Onvrijwillige zorg

Laatst bijgewerkt: 27/02/2020 - 09:20
Onvrijwillige zorg
De Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Wet Bopz) wordt per 1 januari 2020 vervangen door de Wet Verplichte Geestelijke Gezondheidszorg (WVGGZ) en de Wet Zorg en Dwang (WZD). Bij beide wetten gaat het om onvrijwillige zorg bij de patiënt thuis, alleen als dit de enige manier is om ‘ernstig nadeel’ te voorkomen. De WZD richt zich op mensen met dementie en mensen met een verstandelijke beperking. De WVGGZ moet het mogelijk maken psychiatrische patiënten ook thuis gedwongen te behandelen.
  • Zorg tegen iemands zin is heel ingrijpend en daarom alleen een laatste redmiddel ‘ultimum remedium’ als er echt geen andere oplossing meer is. Dat betekent:

    • Geen alternatief
      Er is geen enkele vorm van vrijwillige zorg die het ernstig nadeel kan afwenden en waarmee de patiënt instemt.
    • Proportioneel
      De verplichte zorg moet in verhouding staan tot het beoogde doel ervan. Het verplicht moeten opleggen van zorg wordt afgewogen tegen het ernstig nadeel dat ontstaat als er geen verplichte zorg wordt toegepast. 
    • Effectief
      Het moet aannemelijk zijn dat de verplichte zorg het gewenste resultaat zal hebben, namelijk dat het ernstig nadeel wordt afgewend.
  • Wat we op dit moment wel weten:

    Thuis

    Vanaf 1 januari 2020 is het toegestaan om thuis (ambulant) onvrijwillige zorg te verlenen. Voordat hiertoe wordt overgegaan, moet dezelfde procedure worden gevolgd die geldt voor verlening van onvrijwillige zorg aan patiënten die in een instelling verblijven.

    Voor psychogeriatrische en verstandelijke gehandicapte patiënten (WZD) moet door de zorgaanbieder een zorgverantwoordelijke worden aangewezen, die vervolgens een zorgplan opstelt op basis van het wettelijk stappenplan, een deskundige hierover consulteert en het plan laat beoordelen door een WZD-functionaris voordat kan worden overgegaan tot onvrijwillige zorg.

    Wanneer onvrijwillige zorg wordt ingezet bij patiënten met een psychische stoornis (WVGGZ) moet de Geneesheer-Directeur na consultatie van een onafhankelijk psychiater, de naasten en indien mogelijk de huisarts en met ondersteuning van het door de zorgverantwoordelijke opgestelde zorgplan, zorgdragen voor een zorgmachtiging. In geval van spoed kan een crisismaatregel worden ingezet, maar ook dit moet zo snel mogelijk daarna door de rechter worden gelegitimeerd.

    Geclusterde woonzorgvoorziening

    In toenemende mate wonen psychogeriatrische patiënten en verstandelijk gehandicapten in een geclusterde/kleinschalige woonzorgvoorziening. De wetgever ziet deze woonzorgvoorzieningen niet als thuis maar als intramurale instelling, in de WZD ‘locatie’ genoemd.

    Onvrijwillige zorg (WZD)

    Onder ‘onvrijwillige zorg’ wordt zorg verstaan waarmee de cliënt of zijn vertegenwoordiger niet instemt en zorg waarmee de vertegenwoordiger heeft ingestemd, maar waartegen de cliënt zich verzet. Er worden negen categorieën onvrijwillige zorg onderscheiden:

    • A. Medische handelingen en therapeutische maatregelen (toedienen van vocht, voeding en medicatie, alsmede doorvoeren van medische controles of andere medische handelingen en overige therapeutische maatregelen, ter behandeling van een psychogeriatrische aandoening, verstandelijke handicap, een daarmee gepaard gaande psychische stoornis of een combinatie hiervan, dan wel vanwege die aandoening, handicap of stoornis, ter behandeling van een somatische aandoening);
    • B. Beperken van de bewegingsvrijheid;
    • C. Insluiten;
    • D. Uitoefenen van toezicht op betrokkene;
    • E. Onderzoek aan kleding of lichaam;
    • F.  Onderzoek van de woon- of verblijfsruimte op gedrag beïnvloedende middelen of gevaarlijke voorwerpen;
    • G. Controleren op de aanwezigheid van gedrag beïnvloedende middelen;
    • H. Beperken van de vrijheid om het eigen leven in te richten;
    • I.  Beperken van het recht op het ontvangen van bezoek.

    De LHV ziet geen rol voor de huisarts bij de inzet van onvrijwillige zorg dus ook niet bij het besluitvormingsproces hierover. De categorieën a t/m c zijn geen huisartsgeneeskundige zorg. Dit betekent ook dat een huisarts die betrokken is bij de zorg voor een patiënt, geen instemming kan geven voor het opnemen van onvrijwillige zorg. Wanneer de zorgverantwoordelijke overweegt een van deze vormen van onvrijwillige zorg in te zetten, zal deze advies moeten inwinnen bij de SO/AVG (WZD), dan wel psychiater (WVGGZ) voor hij dit in het zorgplan opneemt. 

    De categorieën d t/m i hebben geen impact op de medische zorg, dus hiervoor hoeft geen advies ingewonnen te worden van een (ter zake kundig) arts.

    Wel moet de huisarts, voordat wordt overgegaan tot toepassing van onvrijwillige zorg, hierover worden geïnformeerd en hem/haar worden gevraagd of hij/zij van mening is dat dit verantwoord is en dat daarom de huisartsgeneeskundige zorg geboden kan blijven worden. Als de huisarts dit niet kan, dan moet de zorgaanbieder de medische zorg op een andere manier organiseren, dan wel moet de patiënt worden opgenomen.

  • Opname

    +

    Vanaf 1 januari 2020 hoeft iemand niet meer opgenomen te worden als de toepassing onvrijwillige zorg noodzakelijk blijkt te zijn om ernstig nadeel te voorkomen. Toch kan het nodig zijn om iemand op te nemen, dit kan zowel vrijwillig als onvrijwillig.

    Als een patiënt niet in staat is weloverwogen te beslissen over opname, maar zich ook niet tegen opname verzet, kan de patiënt alleen worden opgenomen op basis van een besluit tot opname en verblijf. Dit is de nieuwe benaming van wat nu een Bopz-indicatie wordt genoemd. Het besluit tot opname en verblijf wordt genomen door het CIZ.

    Als een patiënt zich tegen opname verzet kan hij worden opgenomen op basis van een rechterlijke machtiging (rm) of, in crisissituaties, op basis van een beschikking tot inbewaringstelling (ibs). In beide situaties is sprake van een onvrijwillige opname. Een rechterlijke machtiging werd tot 1 januari 2020 op basis van de Wet Bopz aangevraagd door het Openbaar Ministerie. Op grond van de nieuwe Wzd krijgt het CIZ die rol. Een ibs wordt, zowel op basis van de Wet Bopz als op basis van de Wzd, afgegeven door de burgemeester. 

    Rol van de huisarts

    De rol van de huisarts bij onvrijwillige (crisis)opname is niet veranderd sinds 1 januari 2020. U heeft op basis van de nieuwe wetgeving geen andersoortige of grotere rol dan voorheen onder de wet Bopz. De LHV ontvangt meldingen van huisartsen dat ggz-instellingen de nieuwe wetgeving aangrijpen en stellen dat zij geen rol meer vervullen bij (onvrijwillige) crisisplaatsing van patiënten met psychogeriatrische problematiek. Om voor u duidelijkheid te scheppen over hoe de procedure werkt, zetten we dat hieronder voor u uiteen:

    Rechterlijke Machtiging (RM)
    Wie doet de beoordeling voor een rechterlijke machtiging?
    Bij de aanvraag bij het CIZ voor een rechterlijke machtiging moet een medische verklaring van een onafhankelijke ter zake kundige arts overgelegd worden. Een terzake kundige arts is een psychiater, specialist ouderengeneeskundige of AVG.

    Wie doet de aanvraag bij het CIZ voor een rechterlijke machtiging?
    De volgende personen kunnen een aanvraag voor een rechterlijke machtiging doen bij het CIZ:

    • de echtgenoot, geregistreerd partner of andere levensgezel van de betrokken persoon;
    • de vertegenwoordiger;
    • ouders, kinderen, grootouders, kleinkinderen, broers en zussen van de persoon; - ouders en kinderen van de partner van de persoon, partners van de kinderen van de persoon, grootouders, kleinkinderen en broers en zussen van de partner van de persoon;
    • de zorgaanbieder die de patiënt (feitelijk) zorg verleent (rechter heeft recent bepaald dat dit ook de eigen huisarts kan zijn) of;
    • de Wzd-functionaris.

    Inbewaringstelling (ibs)

    Er komen situaties voor waarin onvrijwillige opname zo urgent is dat er geen tijd is om de procedure van een rechterlijke machtiging af te wachten. Er is in dat geval sprake van een spoedsituatie waarin ernstig nadeel als gevolg van het gedrag van de patiënt onmiddellijk dreigend is. In die situaties is het alleen mogelijk dat de patiënt wordt opgenomen met een beschikking tot inbewaringstelling die door de burgemeester wordt afgegeven.

    Wie kan een ibs aanvragen?
    De inbewaringstelling wordt aangevraagd bij de burgemeester of bij de door hem aangewezen wethouder. In de praktijk zullen het personen uit de naaste omgeving, de huisarts of eventueel de politie zijn die de ernstige problemen van een patiënt onder de aandacht van de burgemeester brengen en een ibs aanvragen.

    Voor de inbewaringstelling is, net als bij een rm, een verklaring van een ter zake deskundig arts nodig. In de verklaring moet staan:

    • wie zich tegen de opname verzet (de patiënt zelf of zijn vertegenwoordiger),
    • waaruit de onvrijwilligheid bestaat
    • dat wordt voldaan aan de voorwaarden die de Wzd stelt (onder meer dat ernstig nadeel dreigend is en dat inbewaringstelling de enige mogelijkheid is om ernstig nadeel te voorkomen of te stoppen).

    De ter zake deskundige arts overlegt vooraf met de zorgaanbieder of de huisarts. Ook onderzoekt hij de patiënt om wie het gaat. Als dat niet lukt - bijvoorbeeld omdat de betrokkene niet meewerkt - kan de ter zake deskundige arts afzien van onderzoek. Het gaat immers om een crisissituatie die snel ingrijpen vereist.

    Knelpunten

    Als reactie op signalen over knelpunten rondom de uitvoering van crisisplaatsingen in het kader van de Wvggz en Wzd heeft het ministerie van VWS onderzoek laten doen naar de omstandigheden en ervaren knelpunten. In de factsheet ‘samenloop crisissituaties Wvggz en Wzd’ wordt aangegeven welke mogelijkheden het veld op dit moment heeft en op welke onderdelen er een inspanning van regionale partijen nodig is.

    Het ministerie van VWS benadrukt dat onder zowel de Wvggz als de Wzd het mogelijk is om patiënten /patiënten met bijkomende problematiek op te nemen en te behandelen. In dit licht is het dan ook toegestaan om binnen de GGZ-instelling tijdelijke zorg te verlenen aan de patiënten die binnen afzienbare tijd worden doorgeplaatst naar een zorgaanbieder voor gehandicaptenzorg of psychogeriatrische zorg, en behoeft de instelling zich niet specifiek hiervoor als Wzd-accommodatie te registreren.

    Voor opname op grond van een inbewaringstelling ibs (op grond van de Wzd) dient de instelling wel geregistreerd te zijn als Wzd-accommodatie.

    Indien na eerste screening blijkt dat bij de patiënt sprake is van uitsluitend VG- of PG-problematiek, kunnen ggz-partijen formeel niet handelen op grond van de Wvggz. Waar dit leidt tot acute problemen doet VWS een appèl op de medewerking van ggz-crisisdiensten om intersectoraal de samenwerking te zoeken. VWS geeft aan erop te vertrouwen dat de voorgenomen acties het veld voldoende vertrouwen biedt om ook na 1 januari 2020 op verantwoorde wijze uitvoering te geven aan de taken in het kader van crisisplaatsingen.

  • Wie doet wat bij onvrijwillige zorg?

    In de Wet zorg en dwang (Wzd) wordt een aantal nieuwe functies geïntroduceerd en bestaande functies opnieuw gedefinieerd. De bestaande functie van de Bopz-arts wordt vervangen door de Wzd-functionaris. De nieuwe functies in de Wzd zijn die van zorgverantwoordelijke, externe deskundige, cliëntvertrouwenspersoon. De klachtencommissie is een bestaande commissie, maar is nu ook als randvoorwaarde in de Wzd opgenomen.

    Zorgaanbieder

    Wanneer een zorgaanbieder onvrijwillige zorg wil aanbieden, moet een beleidsplan - waarin in ieder geval de volgende punten aan de orde komen - worden opgesteld: 

    • welke alternatieven worden ingezet onvrijwillige zorg zoveel mogelijk te voorkomen 
    • hoe wordt omgegaan met het toepassen en afbouwen van onvrijwillige zorg 
    • hoe het (interne) toezicht bij de uitvoering van onvrijwillige zorg wordt vormgegeven 
    • hoe de rollen van zorgverantwoordelijke, deskundige, behandelend arts, Wzd-functionaris en externe deskundige zijn verdeeld
    • hoe de overlegvormen om het stappenplan te kunnen uitvoeren zijn geregeld.

    Extra punten die in het beleidsplan voor ambulante onvrijwillige zorg aan de orde moeten komen

    • welke factoren meewegen bij de beoordeling of ambulante zorg de voorkeur heeft boven opname in een accommodatie. Hierbij moet de zorgaanbieder rekening houden met de wens van de cliënt en de belangen van familie en naasten die relevant zijn voor de continuïteit van zorg.
    • hoe met toezicht de veiligheid op voldoende wijze kan worden geborgd
    • welke factoren meewegen bij de beoordeling van het aantal zorgverleners dat aanwezig moet zijn bij de daadwerkelijke uitvoering
    • hoe op verantwoorde wijze wordt omgegaan met fysiek verzet van de cliënt
    • hoe de bereikbaarheid en ondersteuning wordt geborgd door de zorgaanbieder
    • hoe door toezicht grensoverschrijdend gedrag door een zorgverlener wordt voorkomen. 

    Zorgverantwoordelijke

    De zorgverantwoordelijke is een ter zake kundige arts of iemand die valt 'binnen een categorie die door de minister is aangewezen als deskundig'. De zorgaanbieder wijst vervolgens aan wie dat in de zorgorganisatie kan zijn. De zorgverantwoordelijke is verantwoordelijk voor:

    • de opstelling van een zorgplan waarmee de cliënt instemt;
    • de aanpassing van het zorgplan volgens het stappenplan als de opgenomen vrijwillige zorg niet volstaat om ernstig nadeel te voorkomen;
    • het geven van toestemming als er een situatie ontstaat waarin onvrijwillige zorg voor de eerste keer wordt toegepast;
    • schriftelijk toestemming geven voor onvrijwillige zorg in een onvoorziene situatie;
    • nauw overleg voeren met de verschillende deskundigen, waaronder ook de Wzd-arts;
    • de afbouw van de onvrijwillige zorg, zo nodig met advies van een externe deskundige.

    Extern deskundige

    In de Algemene Maatregel van Bestuur over ambulante onvrijwillige zorg (gepubliceerd in juli 2018) wordt een verdere invulling gegeven aan het begrip ‘externe deskundige’. Er wordt onderscheid gemaakt tussen de externe deskundige voor de ouderenzorg en voor de verstandelijk gehandicaptenzorg. De zorgverantwoordelijke moet een externe deskundige inschakelen als het de zorgaanbieder niet is gelukt om de onvrijwillige zorg binnen de gestelde termijn van 2 x 3 maanden af te bouwen.

    Voor de ouderenzorg kan de externe deskundige zijn:

    • specialist ouderengeneeskunde,
    • psychiater,
    • gezondheidszorgpsycholoog
    • verpleegkundige.

    Voor de gehandicaptenzorg is dat:

    • arts verstandelijk gehandicapten,
    • psychiater,
    • orthopedagoog of
    • verpleegkundige.

    De externe deskundige heeft aantoonbare ervaring met voorkomen en afbouw van onvrijwillige zorg en is niet in dienst van of betrokken bij de zorgorganisatie van de cliënt of betrokken bij diens zorg. 

    Wzd-functionaris

    De Wzd-functionaris is de opvolger van de voormalige Bopz-arts. Deze functie is niet meer voorbehouden aan een ter zake kundige arts. Ook een orthopedagoog-generalist (gehandicaptenzorg) of een gezondheidszorgpsycholoog (ouderenzorg) kunnen deze functie vervullen.

    Een Wzd-functionaris:

    • ziet toe op de inzet van de minst ingrijpende vorm van onvrijwillige zorg;
    • stimuleert de mogelijk afbouw van onvrijwillige zorg;
    • is verantwoordelijk voor de algemene gang van zaken rondom het verlenen van onvrijwillige zorg;
    • is onafhankelijk.

    Als de Wzd-functionaris een gedragskundige is, dan moet een niet bij de zorg betrokken arts toestemming geven bij een aantal vormen van onvrijwillige zorg: toediening van vocht, voeding, medicatie, medische controles, medische handelingen of therapeutische maatregelen, beperking van de bewegingsvrijheid of insluiting. De Wzd-functionaris kan, maar hoeft niet in dienst te zijn van de zorgorganisatie.

    Cliëntenvertrouwenspersoon

    De zorgaanbieder die onvrijwillige zorg wil inzetten moet een cliëntenvertrouwenspersoon benoemen. De cliëntenvertrouwenspersoon moet aantoonbare ervaring met de specifieke zorgbehoeften van cliënten met een verstandelijke beperking of dementie en het herkennen van hun problemen hebben. Ook kent hij de rechten van cliënten die tegen hun wil zorg krijgen. De cliëntenvertrouwenspersoon is onafhankelijk van de zorgaanbieder, de Wzd-arts, de zorgverantwoordelijke en het CIZ. De overheid heeft beloofd deze functionaris te financieren en met het veld op zoek te gaan naar een passende organisatiestructuur.

    Vertrouwenspersoon en klachtenfunctionaris

    De cliëntenvertrouwenspersoon kan niet dezelfde persoon zijn als de klachtenfunctionaris. Een klachtenfunctionaris bemiddelt tussen klager en zorgaanbieder, een cliëntenvertrouwenspersoon gaat onvoorwaardelijk naast de cliënt staan. Bovendien is de cliëntvertrouwenspersoon niet in dienst van de zorgaanbieder.

    Klachtencommissie

    Een zorgaanbieder is verplicht te zorgen voor toegang tot een onafhankelijke klachtencommissie. De commissie moet bestaan uit een oneven aantal van tenminste drie personen. Deze personen zijn niet in dienst of verbonden met de zorgorganisatie en zijn instaat een deskundige en zorgvuldige beslissing te nemen op grond van de klacht.

  • U kunt als huisarts te maken krijgen met patiënten waarbij onvrijwillige zorg wordt ingezet. Het kan gaan om patiënten die in een geclusterde woonzorginstelling wonen, en ook om patiënten die thuis wonen. Aangezien onvrijwillige zorg geen huisartsenzorg is en het de vertrouwensrelatie met de patiënt onder druk zet, hebben huisartsen geen rol bij de inzet van de onvrijwillige zorg (zie Standpunt LHV). Wel is het van belang dat u als huisarts, aangezien u vaak al langere tijd betrokken bent bij de patiënt, altijd betrokken wordt bij de afweging of onvrijwillige zorg thuis kan worden ingezet. Het moet veilig en verantwoord zijn om de huisartsenzorg te kunnen blijven bieden.

    Wet Verplichte Geestelijke Gezondheidszorg (WVGGZ)

    De behandelend psychiater is verantwoordelijk voor de onvrijwillige zorg, dat kan de huisarts nooit zijn. Voor u is het goed te weten wat de nieuwe werkwijze is van de ggz-instelling bij onvrijwillige zorg thuis en dat er altijd contact wordt opgenomen met de huisarts om af te stemmen of u de huisartsenzorg kunt bieden. Ook de bereikbaarheid 24/7 van de ggz-behandelaar is van belang, voor patiënt en familie, zodat u daarmee niet extra wordt belast.

    Wet Zorg en Dwang (WZD)

    De zorgaanbieder (thuiszorg of geclusterde woonzorgvoorziening) is verantwoordelijk voor de organisatie en kwaliteit van de zorg. Als zij onvrijwillige zorg wil inzetten, moet zij dit met behulp van haar eigen medewerkers organiseren. Wel is het essentieel dat de (door de zorgaanbieder aangestelde) zorgverantwoordelijke u informeert over de plannen en navraag doet of u de huisartsgeneeskundige zorg nog kunt bieden. Zorgaanbieders moeten ervoor zorgen dat u op een veilige en verantwoorde manier huisartsenzorg kunt leveren. Kan dit niet, dan kan er thuis ook geen onvrijwillige zorg worden toegepast. De patiënt zal opgenomen moeten worden.

  • Huisartsen krijgen helaas te maken met patiënten waarbij onvrijwillige zorg wordt toegepast. De LHV heeft de minister van VWS duidelijk laten weten dat huisartsen geen rol hebben bij de toepassing van onvrijwillige zorg thuis. Alleen als aan de juiste randvoorwaarden is voldaan, kan de huisarts de huisartsgeneeskundige zorg blijven leveren.

    Deze randvoorwaarden zijn:

    • 24/7 bereikbaarheid en beschikbaarheid SO/AVG/psychiater
    • Zorgverantwoordelijke met voldoende kennis en kunde
    • Onmiddellijke opname indien de situatie hierom vraagt

    De zorgaanbieder die besluit tot het inzetten van onvrijwillige zorg is eindverantwoordelijk voor de kwaliteit en organisatie van zorg en moet dus ook zorgen dat de huisarts op een veilige en verantwoorde manier huisartsenzorg kan leveren.

    Hoewel het regelgevend kader (wetten, besluiten en ministeriële regelingen) gereed is, is er nog heel veel onduidelijkheid over de wijze waarop in de praktijk invulling moet worden gegeven. De komende periode - 2020 is bestempeld als overgangsjaar - wordt door veldpartijen gewerkt aan de ontwikkeling van implementatiemateriaal. De LHV houdt hierbij vast aan ons standpunt dat onvrijwillige zorg geen huisartsenzorg is.

Stel uw vraag

om een vraag te stellen