Beleidsregel voor 2018 is gemiste kans

 

De beleidsregel die de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) in juni publiceerde, had een belangrijk middel kunnen zijn om de knelpunten in de huisartsenzorg op te lossen. Die kans heeft de NZa in de ogen van de LHV laten liggen. Waarom ging het mis en hoe moet dat anders?

Tip: lees hieronder het artikel of download de pdf

Er werd met spanning naar uitgekeken: de nieuwe beleidsregel van de NZa en de bijbehorende tariefbeschikking voor consulten en verrichtingen. In het maandenlange onderzoekstraject dat eraan vooraf ging, heeft de LHV intensief met de NZa overlegd. Toch was het resultaat teleurstellend.
Weliswaar is de normpraktijk iets verkleind en is er 10 miljoen euro uitgetrokken voor huisartsenpraktijken in achterstandswijken, maar de grote knelpunten die in het hoofdlijnenakkoord van juni zijn benoemd, worden volgens LHV-bestuurslid Paulus Lips niet aangepakt. “Er is bijvoorbeeld geen extra geld uitgetrokken voor zorg aan kwetsbare ouderen, er is alleen maar geschoven binnen de leeftijdscategorieën. De groep 85-plussers krijgt extra geld, maar dat gaat ten koste van de opslag voor de groep 65- tot 75-jarigen. Een sigaar uit eigen doos dus.”

Achterstandswijken

Ook wordt er volgens Lips niets gedaan aan de problemen van huisartspraktijken in niet-erkende achterstandswijken. “Er zijn veel klachten over de manier waarop de lijst met achterstandswijken wordt samengesteld. Die lijst is bij lange na niet compleet. Huisartsen in niet-erkende achterstandswijken besteden structureel meer tijd aan patiënten dan huisartsen in een gemiddelde huisartsenpraktijk, maar krijgen daarvoor niets extra’s betaald. Door de nieuwe indeling in leeftijdscategorieën gaan ze er zelfs op achteruit.”

De NZa gaat ervan uit dat de groep 65- tot 75-jarigen over het geheel genomen gezonder is geworden en dat huisartsen daar minder werk aan hebben. Lips: “Maar juist in achterstandswijken hebben mensen in die leeftijdscategorie veel problemen. De meeste mensen uit die populatie halen de 85 niet eens.”
Voor de erkende achterstandswijken is 10 miljoen uitgetrokken om de daling in inkomsten te compenseren, voor niet-erkende achterstandswijken wordt tot frustratie van de LHV niets gedaan.

Alleen invloed

Het afgelopen jaar heeft de LHV intensief met de NZa gesproken over de problemen in de gehanteerde rekensystematiek. LHV-adviseur Ad Vermaas heeft vaak met de NZa aan tafel hebben gezeten. Onderwerp van gesprek waren de twee onderzoeken die aan de beleidsregel ten grondslag liggen: het kostenonderzoek en het onderzoek naar differentiatie van de inschrijftarieven. Vermaas: “De onderzoeken zijn ongeveer gelijktijdig uitgevoerd, maar staan verder los van elkaar.”
Het kostenonderzoek vindt eens in de drie à vier jaar plaats. Daarbij wordt onder meer gekeken naar de gemiddelde kosten en de omzet die een huisarts maakt. Voor dit onderzoek wordt een steekproef getrokken van circa 200 praktijken die verplicht zijn om de vragenlijsten in te vullen. Het onderzoek naar differentiatie van de inschrijftarieven wordt veel minder frequent uitgevoerd. Daarbij wordt de zorgzwaarte vastgesteld, aan de hand van criteria als leeftijd en achterstandsgebied.

De LHV fungeerde voor de NZa als klankbord. Zodra er onderzoeksresultaten beschikbaar kwamen, werd er overlegd. Vermaas: “Wij hebben geprobeerd maximale invloed uit te oefenen op de uitkomsten, maar het is de NZa die beslist. Wij kunnen als LHV dus niets tegenhouden en ook niets accorderen, dat is onze rol niet. Dat is soms heel frustrerend, ook voor onze leden.”

Kritiekpunten

De LHV heeft forse kritiek op het kostenonderzoek van de NZa, zowel qua werkwijze als uitkomsten (zie kader: Vijf bezwaren tegen kostenonderzoek). Volgens Lips en Vermaas moet het onderzoek fundamenteel anders worden ingericht. “De NZa zou niet alleen moeten kijken naar de cijfers uit een bepaald jaar, maar ook naar de beleidskeuzes die intussen zijn gemaakt en naar de kwaliteitseisen die zijn gesteld, zodat de beleidsregel en de tariefbeschikking veel meer aansluiten bij de actualiteit.”
Het onderzoek naar differentiatie van het inschrijftarief is volgens Vermaas en Lips eveneens voor verbetering vatbaar. De kritiek van de LHV is dat het schuiven met opslagen op het inschrijftarief per saldo niets extra’s oplevert voor ouderenzorg. Bovendien zijn de huisartsen in niet-erkende achterstandswijken er de dupe van. Daarom wil de LHV dat het probleem van die niet-erkende achterstandswijken wordt opgelost.
Het gaat om achterstandswijken die om allerlei redenen niet voorkomen op de postcodelijst met achterstandsgebieden, bijvoorbeeld omdat de bevolkingsdichtheid in een wijk niet voldoet aan de criteria of omdat er om praktische redenen een grens is getrokken bij 885.000 mensen in achterstandswijken, terwijl uit onderzoeken blijkt dat het er 1,3 miljoen zijn.
Volgens Vermaas is er al heel lang onvrede over de postcodelijst. “De methode om de postcodelijst op te stellen, moet worden herzien. En vervolgens moeten we bekijken wat er nodig is om in die wijken aan alle patiënten goede huisartsenzorg te verlenen.”

Nieuwe systematiek

Alle gesteggel rond de onderzoeken heeft één ding opgeleverd: de NZa is gaan inzien dat de systematiek om de tarieven te onderbouwen, niet voldoet. Lips. “De tariefbeschikking voor 2018 is een gemiste kans. Het goede nieuws is dat de NZa inmiddels inziet dat haar rekensystematiek niet klopt en bereid is om daar met ons over te praten en te kijken hoe het beter kan. Er is een nieuwe systematiek nodig om de kosten van de huisartsenpraktijk en de zwaarte van de zorg te berekenen en daar passende tarieven tegenover te stellen. Mogelijk wordt het een mengvorm van een onderzoek gebaseerd op kosten uit het verleden en een normatief onderzoek waarbij wordt gekeken naar de gewenste kosten.”

Vijf bezwaren tegen kostenonderzoek

De LHV heeft vijf bezwaren tegen het kostenonderzoek van de NZa.

  1. De NZa gaat uit van cijfers uit het verleden. De gegevens die de huisartsen moesten aanleveren, betroffen 2015. Dat jaar vormt dus de basis voor de tariefbeschikking voor 2018 en de jaren daarna, totdat het volgende kostenonderzoek wordt uitgevoerd. Dit betekent dat de tarieven al verouderd zijn op het moment dat ze worden ingevoerd. Er wordt geen rekening gehouden met dingen die sinds 2015 zijn veranderd of de komende jaren gaan veranderen, bijvoorbeeld qua beleid of populatie.
  2. Er wordt niet gekeken naar wat huisartsenpraktijken nodig hebben, wat er in akkoorden is afgesproken of wat de maatschappij wenselijk vindt, er wordt alleen gekeken naar de gedane uitgaven en de behaalde inkomsten.
  3. De NZa keurt min of meer haar eigen beleid. Tarieven voor 2018 worden vastgesteld op basis van cijfers die op hun beurt zijn bepaald door de vorige tariefbeschikking van de NZa. De uitkomsten zijn dus niet onafhankelijk van het beleid dat de NZa in het verleden zelf heeft gemaakt.
  4. Het kost huisartsen veel tijd om de vragenlijsten in te vullen. Volgens LHV-adviseur Ad heeft de LHV er alles aan gedaan om de NZa ertoe te bewegen de lijsten in te korten en al vast zo veel mogelijk vooraf in te vullen op basis van bekende gegevens. Ook heeft elke betrokken huisarts op verzoek van de LHV een contactpersoon gekregen die ook buiten kantooruren bereikbaar was, omdat huisartsen zich nu eenmaal pas na werktijd met zoiets kunnen bezig houden. De LHV zou het echter goed vinden dat de NZa huisartsen die aan het onderzoek mee werken ook een tegemoetkoming geeft.
  5. De inhoudelijke uitkomsten van het onderzoek zijn niet transparant. NZa en LHV hebben volgens Vermaas eindeloos over de uitkomsten gesteggeld. “Een voorbeeld: de NZa rekent de cijfers die zij van de huisartsen ontvangt terug tot 1 fte huisarts-eigenaar. Vreemd genoeg gebeurt dat alleen voor de cijfers van parttime werkende huisartsen. De cijfers van een huisarts die meer dan fulltime werkt worden bij de urenopgaven afgekapt bij 40 uur. Overwerk hoort er volgens de NZa gewoon bij. De LHV vindt dat niet terecht. Als huisartsen structureel 60 uur per week werken, dan moet je daar toch 1,5 fte voor rekenen? De NZa heeft de normpraktijk voor 2018 met zo’n 70 patiënten verlaagd. Maar als rekening was gehouden met het feit dat veel huisartsen substantieel overwerken, was de normpraktijk zeker lager uitgevallen.”