Complexe ouderenzorg: geef uw grens aan

 

Hoe regel je de zorg voor kwetsbare ouderen die steeds meer tijd vergt? Wat doe je als bewoners van een nieuwe, kleinschalige instelling ‘zomaar’ als patiënt bij je worden ingeschreven? De dilemma’s in de ouderenzorg zijn er niet minder op geworden, blijkt uit de tweede LHV-ledenpeiling over dit onderwerp. Huisartsen worden soms onder druk gezet zorg te leveren die hun capaciteit te boven gaat. LHV-bestuurder Geert-Jan van Loenen: “We moeten ons bij iedere patiënt afvragen: kan ik de zorg leveren waar deze patiënt recht op heeft?”

Tip: Lees het artikel hieronder of download de pdf

Uitkomsten LHV-ledenpeiling OuderenzorgHuisartsen schieten nogal eens in de ‘zorgreflex’, zegt Jan Brouwer, huisarts in Schalkhaar. Hij spreekt uit ervaring. In zijn woonplaats werd een kleinschalige woonzorgvoorziening voor ouderen geopend en de eerste vier bewoners werden bij hem als patiënt ingeschreven. Minstens één van hen had intensieve zorg nodig, duidelijk méér dan huisartsgeneeskundige basiszorg. Neem je dan de tijd om principes uit te vechten? Het dilemma van Brouwer is er een waar huisartsen regelmatig tegenaan lopen in de ouderenzorg.

Vorig jaar werd een ledenpeiling over de Wlz gehouden; dit jaar zoomde de enquête specifiek in op ouderenzorg. Er blijkt maar beperkte verbetering te zijn: 44 procent ziet geen positieve verandering ten opzichte van een jaar geleden in de zorg voor ouderen met een complexe zorgvraag. De enquête werd ingevuld door 1139 huisartsen, van wie driekwart praktijkhouder. De belangrijkste problemen die gesignaleerd worden zijn de onevenredig grote tijdsinvestering bij ouderen (75%), de moeite om kortdurende opname te regelen (56%) en de moeite om opname in een zorginstelling te regelen (40%). Huisartsen die werken met een praktijkondersteuner die zich voornamelijk richt op ouderenzorg zijn weliswaar iets positiever, maar signaleren dezelfde problemen.

Totaal ondoorzichtig

“We begrijpen het ideële uitgangspunt van de overheid”, zegt LHV-bestuurder Geert- Jan van Loenen. “Langer thuis wonen is mooi en het is opvallend hoe massaal huisartsen zich inzetten om de zorg voor ouderen goed te regelen. Maar: daarvoor moeten wel alle voorzieningen op orde zijn. De transitie is simpelweg veel te weinig gefaciliteerd, waardoor de organisatie van de ouderenzorg op dit moment totaal ondoorzichtig is en op heel veel plekken nog niet goed geregeld. Voorzieningen, zoals het kortdurend eerstelijnsverblijf, laten sterk te wensen over, zo blijkt uit de peiling. Per 1 januari gaat een andere regeling gelden voor de kortdurende opvang. Dat betekent blijkt maar beperkte verbetering te zijn: 44 procent ziet geen positieve verandering ten opzichte van een jaar geleden in de zorg voor ouderen met een complexe zorgvraag.

De enquête werd ingevuld door 1139 huisartsen, van wie driekwart praktijkhouder. De belangrijkste problemen die gesignaleerd worden zijn de onevenredig grote tijdsinvestering bij ouderen (75%), de moeite om kortdurende opname te regelen (56%) en de moeite om opname in een zorginstelling te regelen (40%). Huisartsen die werken met een praktijkondersteuner die zich voornamelijk richt op ouderenzorg zijn weliswaar iets positiever, maar signaleren dezelfde problemen. alleen niet automatisch dat er voldoende beschikbare eerstelijnsbedden zullen zijn of dat we als huisarts weten waar we met onze oudere patiënt terecht kunnen. We moeten dit goed met elkaar in de gaten houden. Het gevolg van gebrekkige voorzieningen is dat mensen met complexe problematiek soms eerder naar het ziekenhuis gaan in plaats van langer thuis wonen. Zo kan de transitie nog een hele dure variant worden.”

Wat betekenen woonsituatie en indicatie voor de huisartsenzorg?

Voor patiënten in een zorginstelling die toelating heeft voor Wlz-behandeling en die ook daadwerkelijk Wlz-behandeling geeft (verpleeghuizen of de verpleegafdeling van een verzorgingshuis), heeft u als huisarts geen verantwoordelijkheid voor het leveren van medische zorg. Het is wel mogelijk die toch te leveren, maar let dan op goede afspraken met de instelling. De zorg moet in dit geval in rekening worden gebracht bij de instelling, niet bij de zorgverzekeraar. En u dient uw patiënt uit te schrijven uit uw praktijk. In alle andere woonsituaties (thuis of elders met of zonder Wlz-zorg) komt de basisgeneeskundige zorg van een huisarts.

Sinds 1 oktober informeert het CIZ huisartsen - na toestemming van de patiënt - over het geïndiceerde Zorgprofiel (voorheen zorgzwaartepakket). U kunt ook bij de patiënt zelf hiernaar informeren. Bij (potentieel) complexe problematiek is het belangrijk afspraken met een specialist ouderengeneeskunde te maken. Gebruik het stroomschema van mogelijke woonsituaties met en zonder Wlz-indicaties en alle keuzes en afspraken die daarbij komen kijken.

Onder druk gezet

De helft van de huisartsen die de enquête invulden, levert zorg in een (kleinschalige) woonvoorziening. Jan Brouwer is een van hen. Hij zag in Schalkhaar het oude gemeentehuis verbouwd worden tot ‘zorghuis’. “Ik vroeg me al af wanneer ze me zouden gaan bellen.” Toen de eerste bewoner zich meldde voor inschrijving bij de huisartsenpraktijk, nam Brouwer contact op met de zorgonderneming. Zijn ‘onderbuikgevoel’ zei dat het niet om een gewone thuissituatie ging en dat is precies waar hij onenigheid over kreeg. “Ik vond dat het om een instelling ging, de manager zei dat het een thuissituatie betrof. We bleven on speaking terms, maar ik werd ernstig onder druk gezet: ik zou mijn zorgplicht niet nakomen, asociaal zijn, niet doen wat huisartsen in het zuiden des lands heel gewoon vinden, et cetera. Ik voelde me gechanteerd, maar heb steeds volgehouden dat ik eerst wilde dat de zorg op orde was en dan pas patiënten wilde inschrijven. Er bleek een woud aan regels te zijn.

De Wlz-zorg is bedacht als antwoord op de vraag naar zorg op maat, maar is op dit moment nog totaal niet te overzien. Het werd een studie op zich. Daarbij had ik veel aan de hulpmiddelen op de website van de LHV, met name de handreiking samenwerking huisarts en specialist ouderengeneeskunde. Daarin staat de taakverdeling tussen die twee. Dat helpt om je taken af te bakenen. Zorg die te complex is, moet je niet willen leveren, ook omwille van de patiënt. Daarover kun je bijvoorbeeld afspraken maken met een specialist ouderengeneeskunde, maar dan moet die er wel zijn. Het probleem is dat er een groot tekort is aan specialisten ouderengeneeskunde.” Brouwer en zijn collega’s in de huisartsenpraktijk kwamen uiteindelijk, na ruggenspraak met de LHV en de inspectie, tot een tijdelijke oplossing: de instelling heeft een bewonerstop ingevoerd, tot de zorg beter is geregeld. Tot die tijd levert de huisartsenpraktijk calamiteitenzorg, die zich beperkt tot medische hulp bij acuut ontstane problemen. Brouwer stemde dat af met waarnemers en huisartsenpost.

Grenzen

“Wat in Schalkhaar is gebeurd, toont precies aan waar de problemen rond de ouderenzorg om draaien”, zegt Geert-Jan van Loenen. “De zorg die anderen moeten leveren, zoals thuiszorg en specialistische zorg, is vaak niet goed georganiseerd. Vanwege hun ‘zorgreflex’ leveren huisartsen daarom soms zorg die hun competentie te boven gaat. We moeten ons bij iedere patiënt afvragen: kan ik de zorg leveren waar deze patiënt recht op heeft? Niet alleen tijdens de uren dat ik zelf werk, maar ook als anderen mijn werk doen als ik er niet ben? Dat ouderenzorg bij huisartsen hoort, staat op geen enkele manier ter discussie, maar dan gaat het om basisgeneeskundige huisartsenzorg.

Huisartsen die daarnaast een extra aanbod willen realiseren, moeten dat goed afstemmen met de huisartsenpost en de waarnemer. Want je kunt zelf wel gespecialiseerd zijn in ouderenzorg, als jouw waarnemer dat niet is, is er alsnog een probleem als je er zelf een dag niet bent. Met andere woorden: we moeten ervoor waken dat we ons als huisartsen vergalopperen, want daar lijdt ook de patiënt onder.” Zorg weigeren is moeilijk (zie kader: ‘Mag ik zorg weigeren die elders niet goed is geregeld?’, maar voorwaarden stellen kan wél, zegt Van Loenen. “Stel grenzen. Wat huisartsen in de basiszorg niet kunnen leveren, moeten anderen doen. Als er geen specialist ouderengeneeskunde is, betekent dat dus bijvoorbeeld dat mensen eerder worden doorverwezen naar het ziekenhuis.”

Hoe maak ik afspraken met de specialist ouderengeneeskunde?

Bij patiënten die thuis, in een aanleunwoning of in een instelling zonder Wlz-behandeling wonen, kunt u samenwerken met de specialist ouderengeneeskunde. U bent als huisarts het eerste aanspreekpunt. Als u inschat dat de zorgzwaarte de huisartsgeneeskundige zorg te boven gaat, kunt u de specialist ouderengeneeskunde inschakelen. Hij kan desgewenst een consult doen, een geriatrisch assessment uitvoeren of (tijdelijk) de zorg overnemen. Goede afspraken over de werkwijze en de verdeling van verantwoordelijkheden zijn belangrijk. De LHV-Handreiking Samenwerking huisarts en specialist ouderengeneeskunde biedt hiervoor handvatten.

Praktijkondersteuner

In de ledenpeiling gaf iets meer dan de helft van de huisartsen aan te werken met een praktijkondersteuner (-somatiek) die zich inzet voor de zorg van oudere patiënten. Van Loenen: “In mijn eigen praktijk moest deze manier van werken de taken van de huisarts eigenlijk verlichten. Maar de praktijkondersteuner met de focus op zorg voor ouderen dreigt nu – in ieder geval op de plek waar ik werk - de meest overbelaste zorgverlener van de praktijk te worden. Wij moeten de taak van onze POH voortdurend begrenzen. Je kunt maar beter voorzichtig zijn met de term ‘POH ouderenzorg’, want als je iemand zo noemt gaan anderen daar gebruik van maken voor je ’t weet.” Ook Jan Brouwer werkt met een POH die zich toelegt op de zorg voor ouderen. “Wij staan nu voor het dilemma: gaan we onze ouderenzorgmodule volledig uitrollen, met zorginterviews, lange huisbezoeken, etc? Veel huisartsen zijn er enthousiast over, maar ik heb al twee onderzoeken gezien waaruit blijkt dat de kwaliteit van leven van de patiënt er niet beter van wordt. Dat is teleurstellend.”

Mag ik specialistische zorg verlenen?

Als huisarts bent u verplicht alle patiënten basisgeneeskundige huisartsenzorg te bieden. Daarnaast kunt u kiezen voor aanvullend of bijzonder aanbod. Het aanvullend aanbod bestaat bijvoorbeeld uit een zorgprogramma dat specifiek op ouderen is gericht en vaak door een POH wordt uitgevoerd. Eventueel bijzonder aanbod bestaat uit extra specialistische zorg die valt onder het aanbod van de specialist ouderengeneeskunde. Als u deze zorg verleent, moet u aantoonbaar competent zijn en de zorg ook in de avond-, nacht- en weekenddiensten goed hebben geregeld. In de LHV-notitie Aanbod huisartsenzorg voor ouderen staan de uitgangspunten en grenzen van de huisartsenzorg op deze drie niveaus omschreven.

Hoe maak ik afspraken met een instelling?

Als u zorg verleent aan bewoners van een zorginstelling of kleinschalige woonvoorziening, is het belangrijk afspraken te maken over onder meer randvoorwaarden en praktische werkwijze. Daarvoor kunt u de Modelovereenkomst Huisartsenpraktijk-Zorginstelling van de LHV gebruiken. Dit geldt zowel voor zorginstellingen waar de medische zorg die u levert onder de Zvw valt als voor zorginstellingen waar de medische zorg die u levert onder de Wlz valt (in Wlz-instellingen/verpleeghuizen).

Minder patiënten per huisarts

“Veel van problemen in de ouderenzorg liggen buiten de invloedsfeer van de huisarts en die van de LHV”, zegt Van Loenen. “Anderen zijn daar nu aan zet. Met de waarschuwingssignalen uit de peiling dringen we er bij de staatssecretaris Van Rijn van Volksgezondheid op aan dat de ergste perikelen in de ouderenzorg snel worden opgelost. Het budget moet adequaat verschoven worden. De overheid kan niet de bedden in verpleeg- en verzorgingshuizen sluiten en het geld daarvan vervolgens in de pocket houden. Dat geld is nodig op de plekken waar deze patiënten nu terechtkomen of blijven, dus in hun eigen huis met intensievere zorg of bijvoorbeeld in een kleinschalige instelling. Zeker in het begin van zo’n grote transitie moet je rekenen met startkosten. Het bezuinigingseffect tekent zich pas na een paar jaar af.”

De LHV maakt zich samen met Verenso hard voor goede verwijsmogelijkheden voor huisartsen naar de specialist ouderengeneeskunde. Ook is de LHV gestart met het project ‘meer tijd voor de patiënt’. Van Loenen: “Aan de hand van een business case onderzoeken we welke oplossingen haalbaar zijn zodat de huisarts ook daadwerkelijk meer tijd krijgt voor zijn patiënten. Een van die oplossingen is minder patiënten per huisarts.”

Ook Brouwer is voorstander van minder patiënten per huisarts. “Praktijkverkleining naar 1000 tot 1500 patiënten zal zeker helpen, uiteraard zonder dat dat leidt tot minder inkomsten. Maar het zal niet meevallen om snel veel meer huisartsen op te leiden. Evenals specialisten ouderengeneeskunde.” Van Loenen ziet voor dat laatste wel mogelijkheden: “Als er bedden in de tweede lijn vrijkomen, komen er specialisten ouderengeneeskunde vrij. Zij kunnen heel mooi de linking pin zijn tussen de eerste en de tweede lijn; hun expertise komt in beide gremia optimaal tot z’n recht.”

Mag ik zorg weigeren die elders niet goed is geregeld?

Zorg weigeren is moeilijk omdat je als arts een zorgplicht hebt, zegt Aimée de Heij, jurist bij de LHV. Huisartsen die onder druk worden gezet om bijvoorbeeld in een nieuwe woonvoorziening zorg te leveren die de huisartsgeneeskundige basiszorg te boven gaat, moeten in ieder geval alles hebben gedaan wat in hun vermogen ligt om tot werkbare afspraken te komen. Als het dan nog niet lukt, bijvoorbeeld omdat er geen specialist ouderengeneeskunde beschikbaar is, houdt het op, zegt de Heij. “Je kunt als huisarts niet worden gedwongen zorg te leveren die je capaciteit te boven gaat. Het verschilt echter per situatie hoe ver je zorgplicht gaat. Het beste advies dat ik kan geven, is: ga in gesprek met de zorginstelling, stel kritische vragen en verdiep je in de manier waarop je zorg gefinancierd gaat worden. Doe dit vóór je een overeenkomst aangaat of zelfs zonder overeenkomst al in de zorgplichtmodus schiet.”

De Heij krijgt veel vragen van huisartsen over tijdelijke of structurele woonsituaties van ouderen. Wat haar opvalt: die vragen gaan niet alleen over welke afspraken gemaakt kunnen worden, maar ook vaak over de manier waarop huisartsen benaderd worden. “Huisartsen krijgen nogal eens te horen van instellingen: ‘Wij gaan binnenkort open en jij moet hier de huisartsgeneeskundige zorg gaan leveren’. De bejegening kan dus nogal dwingend zijn, en gaat uit van een vanzelfsprekendheid zonder overleg. Daar hoef je als huisarts zeker niet zomaar mee akkoord te gaan. Je kunt, op basis van de hulpmiddelen op de LHV-site, voorwaarden formuleren op basis waarvan jij in die instelling zorg wil leveren en daarover het gesprek aangaan.”

Moet ik een hoog complex, laag complex of palliatief bed regelen?

Soms is kortdurend verblijf in een eerstelijns zorginstelling medisch noodzakelijk voor kwetsbare mensen die tijdelijk niet meer of nog niet in hun eigen woonomgeving kunnen blijven, maar die niet in aanmerking komen voor opname in een ziekenhuis of andere instelling met medisch specialistische behandeling of revalidatiezorg. Het Afwegingsinstrument Eerstelijns verblijf (ELV) helpt bij de besluitvorming over welke voorziening de aangewezene is voor de betreffende patiënt. Uit het afwegingsinstrument, dat de vorm van een stroomschema heeft, blijkt bijvoorbeeld dat een hoog complex bed geïndiceerd is als de opname een gevolg is van elkaar beïnvloedende meervoudige problematiek. U bepaalt uiteindelijk als huisarts, waardoor vaste stelligheid niet aan de orde is. Per 1 januari valt het eerstelijns verblijf onder de Zorgverzekeringswet.

Reactie van het Ministerie van VWS

Ouderen wonen langer thuis, een maatschappelijke ontwikkeling die al vanaf het begin van de jaren tachtig te zien is. 80% van de 80+ers woont thuis. Hoewel er meer ouderen zijn gekomen, kiezen steeds minder mensen voor een plek in een instelling. De zorg in Nederland wordt daar op aangepast. De signalen uit de peiling worden door het ministerie aangepakt: vanaf 2017 wordt het bijvoorbeeld mogelijk dat specialisten ouderengeneeskunde die niet in dienst zijn van een verpleeghuis, in de wijk kunnen worden ingezet. Ook vindt het ministerie dat de zorg en opvang voor patiënten die vanwege medische redenen tijdelijk niet thuis kunnen wonen - het eerstelijnsverblijf - beter moet worden geregeld. Daarom wordt per 2017 deze zorg vanuit de Zorgverzekeringswet gefinancierd. Er is hier ook meer geld voor uitgetrokken. Hierdoor wordt onnodige ziekenhuisopname voorkomen, kan er een soepele overgang naar de langdurige zorg tot stand komen en bovenal komt er meer duidelijkheid voor patiënten en zorgverleners.