Hoe zit het met de (materiële) controle van declaraties?

 

Zorgverzekeraars ontvangen jaarlijks honderden miljoenen declaraties van zorgaanbieders. Om na te gaan of deze declaraties terecht zijn, voeren de verzekeraars vooraf dan wel achteraf controles uit. Zo nodig wordt een materiële controle uitgevoerd. Hoe zit het daar precies mee?

1. Waarom controleren zorgverzekeraars de declaraties van huisartsen?

De minister van VWS heeft op basis van de Zorgverzekeringswet (Zvw), de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) en de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) regels opgesteld voor controles door zorgverzekeraars. Doel is om de zorg betaalbaar en toegankelijk te houden. De zorgverzekeraars moeten bijvoorbeeld nagaan of de geleverde zorg juist is gedeclareerd. De Nederlandse Zorg autoriteit (NZa) ziet erop toe dat de verzekeraars deze taak ook daadwerkelijk uitvoeren.

2. Hoe onderzoekt een verzekeraar of een declaratie terecht is?

Voor de uitvoering van controles zijn protocollen opgesteld. Globaal geldt: breed en algemeen beginnen en alleen als daarvoor goede argumenten zijn, specifieker gaan onderzoeken. De controle begint voornamelijk met statistische analyses. Declaraties worden bijvoorbeeld gescand op opvallend veel dubbele consulten of visites, het aantal gedeclareerde consulten (zijn deze realistisch voor een werkweek) of het tijdstip van de verrichting (valt het consult niet in een periode waarin de patiënt in het ziekenhuis verbleef).

3. Wat is een materiële controle precies?

Bij een materiële controle beoordeelt de zorgverzekeraar of de zorg daadwerkelijk is geleverd en of die zorg doelmatig was. Met andere woorden: had de zorgaanbieder geen goedkopere prestatie kunnen declareren, gegeven de gezondheidstoestand van de patiënt? De zorgverzekeraar kan bij een materiële controle uiteindelijk toegang vragen tot een patiëntendossier. Een dergelijke controle moet vooraf schriftelijk worden aangekondigd. In een aantal situaties is bovendien toestemming van de patiënt nodig.

4. Wat te doen bij de aankondiging van een materiële controle?

Krijgt u een aankondiging van een materiële controle? Neem dan contact op met de juridische afdeling van de LHV, voordat u met de verzekeraar in gesprek gaat. De juristen kunnen u gedegen voorlichten over uw rechten en plichten en die van de verzekeraar.

5. Welke ondersteuning biedt de LHV bij controles door zorgverzekeraars?

De afdeling Praktijkvoering van de LHV is continu met verzekeraars in gesprek over 'juist declareren'. We geven de verzekeraars uitleg over praktijksituaties en lichten toe waarom op een bepaalde manier wordt gedeclareerd. Zo willen we voorkomen dat een verzekeraar bepaalde declaraties onterecht van het label 'niet juist' voorziet. Verder bieden we leden via de declareerwijzer inzicht in de juiste wijze van declareren. Daarnaast biedt de LHV Academie een praktische workshop waarin deelnemers in twee uur worden bijgepraat over de regels van de NZa.

Meer informatie vindt u in de LHV-Declareerwijzer en krijgt u tijdens de workshop 'Alles over declareren' van de LHV Academie.