‘Werken aan kwaliteit sluit aan bij onze drijfveren’

 

Een huisarts wil goede zorg leveren aan patiënten. Die motivatie is de beste motor achter het werken aan goede kwaliteit van zorg. Een doordacht kwaliteitsbeleid kan ook nog eens tijdwinst opleveren. De LHV publiceerde onlangs samen met InEen en het NHG een gezamenlijke visie op het kwaliteitsbeleid in de huisartsenzorg.

‘Een aantal jaren geleden maten we kwaliteit van zorg vooral af aan cijfers. Simpel gesteld: als al je patiënten goede labwaarden en een prima bloeddruk hadden, was dat het bewijs dat je als huisarts goede zorg leverde. Daar zijn we toch echt van teruggekomen.’ De afgelopen jaren, vertelt LHV-bestuurder en huisarts Wendy Borneman, is kwaliteit van zorg een veel breder begrip geworden. ‘Natuurlijk zijn zo goed mogelijke gezondheidsresultaten nog altijd een belangrijk onderdeel van goede zorg, maar tegenwoordig zien we kwaliteit van zorg meer als iets dat zich afspeelt tussen de patiënt en zijn zorgverleners. Kwaliteit gaat dus óók over bejegening, over het aansluiten bij de wens van de patiënt, over effectieve en efficiënte samenwerking tussen zorgverleners. Als je wilt weten of je goede kwaliteit van zorg levert, moet je dáár dus over in gesprek.’

Tip: lees hieronder het volledige artikel of download de PDF

Breed traject

De afgelopen jaren is in breed verband gesproken over die kwaliteit van zorg, onder meer in het traject Het Roer Gaat Om (het antwoord op de oproep van Het Roer Moet Om). Naast LHV, NHG en InEen waren ook de Patiëntenfederatie Nederland, de Vereniging Praktijkhoudende Huisartsen, het ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport en Zorgverzekeraars Nederland bij dat gesprek betrokken. ‘We hebben bijvoorbeeld gesproken over wat kwaliteit in de huisartsenzorg precies is, hoe je dat aantoont en wat je wel en niet verplicht zou moeten doen of aanleveren. De andere partijen vonden dit een onderwerp van de huisartsen zélf’, vertelt Borneman. ‘Vandaar dat de drie huisartsenorganisaties LHV, NHG en InEen nu met een gezamenlijke visie naar buiten komen over de speerpunten van goede huisartsenzorg.’

De gezamenlijke visie is geen beleidsstuk, maar de weerslag van een beweging die al enkele jaren gaande is, maar volgens Borneman nog niet iedere huisarts heeft bereikt. ‘Ik merk dat nog best veel collega’s denken over werken aan kwaliteit in termen van kwaliteitsindicatoren en ranglijsten – kortom: cijfers waarop je kunt worden afgerekend. Met deze gezamenlijke visie willen we laten zien dat de drie huisartsenorganisaties én hun stakeholders op landelijk niveau inmiddels een stap verder zijn. We willen werken aan kwaliteit op basis van gerechtvaardigd vertrouwen.’

Vertrouwen

De term ‘gerechtvaardigd vertrouwen’ is belangrijk in de visie van LHV, InEen en NHG. De term is ontleend aan de Amerikaanse wetenschapper Don Berwick, die drie periodes in de zorg onderscheidt: de tijd dat de huisarts vanuit zijn ivoren toren bepaalde wat goed was voor de patiënt, de tijd dat de zorgkwaliteit onder een vergrootglas lag en alle prestaties – vaak op basis van wantrouwen – in cijfers werden omgezet én de tijd van het gerechtvaardigd vertrouwen. De stap naar die derde periode is de afgelopen jaren in gang gezet, zegt Borneman, en die willen de drie huisartsenorganisaties nu doorzetten. ‘Natuurlijk willen we als huisartsen verantwoording afleggen aan patiënten en zorgverzekeraars; we zitten niet meer in onze ivoren toren. Maar we willen dat onze gesprekspartners daarbij wel uitgaan van de huisarts die zo goed mogelijk werk wil leveren. Met andere woorden: we willen werken aan kwaliteit op basis van vertrouwen.’

Motivatie

Ook de intrinsieke motivatie van huisartsen is een belangrijk speerpunt in de gezamenlijke visie. Borneman: ‘Huisartsen wíllen goede zorg leveren. Daarom zien we kwaliteit van zorg niet als ‘weer iets erbij’, maar als de drijfveer van de huisarts, gebaseerd op vragen als: wat werkt, wat is nuttig, wat is efficiënt, waar heeft de patiënt behoefte aan? Je werk verbeteren hoeft geen extra tijd te kosten. Sterker nog: het kan zelfs tijd besparen. Bijvoorbeeld doordat je samenwerking effectiever en efficiënter maakt, of omdat je in intervisiegesprekken hoort hoe je je praktijk slagvaardiger kunt organiseren.’

Ook intercollegiale toetsing en spiegelinformatie maken deel uit van de gezamenlijke kwaliteitsvisie. Spiegelinformatie is een breed begrip dat duidt op allerlei vormen van informatie waarmee de huisarts het eigen functioneren kan spiegelen aan bijvoorbeeld de cijfers of de ervaringen van collega’s, maar ook aan de verwachtingen en ervaringen van patiënten en samenwerkingspartners (zie kader ‘Goed georganiseerde spiegelinformatie verhoogt de zorgkwaliteit’). ‘We overleggen als huisartsen al best veel in groepen’, zegt Borneman. ‘Je zou die veel vaker kunnen inrichten als intercollegiale toetsing, bijvoorbeeld in wijken. In vertrouwende setting cijfers en ervaringen uitwisselen kan heel leerzaam zijn. Het is overigens mooi om te zien dat het gebruik van spiegelinformatie voor jonge huisartsen al heel gewoon is. Intervisie is met hun opleiding verweven en ze leren bijvoorbeeld om spiegelinformatie uit hun HIS te halen. Ook voor huisartsopleiders is spiegelen heel vanzelfsprekend, alleen al omdat ze aan hun aios moeten uitleggen wat ze doen en waarom. Het zou mooi zijn als het gebruik van spiegelinformatie voor alle huisartsen zo vanzelfsprekend wordt.’

Regionale ondersteuning

‘De ondersteuning van het werken aan kwaliteit wisselt op dit moment nog erg per regio. Ook daardoor heeft de veranderende manier van het denken over kwaliteit van zorg die landelijk is doorgezet – ook bij VWS en de zorgverzekeraar – nog niet alle collega’s bereikt. We hopen dat ons visiedocument ook een steun in de rug is voor huisartsen die in hun regio werk willen maken van kwaliteit en daarover met hun regio-organisaties in gesprek willen.’

Nynke van Dijk, hoogleraar Medisch Onderwijs en Opleiding AMC-UvA:

‘Goed georganiseerde spiegelinformatie verhoogt de zorgkwaliteit’

Nynke van Dijk is als hoogleraar Medisch Onderwijs en Opleiding (AMC-UvA) betrokken bij zowel de huisartsopleiding als bij het wetenschappelijk onderzoek naar de huisartsenzorg. Ze doet onder meer onderzoek naar het effect van het gebruik van spiegelinformatie. Ook is ze betrokken bij een gezamenlijk project van de huisartsopleidingen om HIS-data te spiegelen en daarvan te leren. ‘Spiegelinformatie is een breed begrip: het varieert van de feedback van patiënten tot de cijfers die uit verschillende systemen komen. Vaak kijken we voor spiegelinformatie vooral naar die cijfers, maar de informatie wordt rijker als je het begrip breed opvat.’

Studies naar de inzet van spiegelinformatie laten zien dat het succes wisselend is, zegt Van Dijk. ‘Alleen als spiegelinformatie goed is georganiseerd en gericht wordt gebruikt helpt het om de kwaliteit van zorg te verbeteren. In zulke gevallen blijkt spiegelinformatie er bijvoorbeeld toe te leiden dat het gebruik van antibiotica teruggedrongen wordt. Een ander voorbeeld is een studie onder een groot cohort Amsterdamse huisartsen naar het aanvragen van hiv- en soa-tests. Zónder spiegelinformatie bleken de meeste huisartsen die test pas aan te vragen als ze aandoeningen zagen. Mét spiegelinformatie over hoe vaak je zo’n test zou kunnen of moeten doen volgens de landelijke cijfers, bleken huisartsen eerder geneigd zo’n test te laten doen. Dat is uiteindelijk beter voor de patiënt. ’

Ongevraagde spiegelinformatie of informatie die wordt gepresenteerd ‘op zo’n manier dat mensen zich aangevallen voelen’, levert doorgaans weinig verbetering van zorgkwaliteit op, ziet Van Dijk in onderzoeken. ‘Spiegelinformatie moet relevant zijn: de juiste groepen moeten met elkaar vergeleken worden. En er moeten duidelijke afspraken zijn over wat je ermee doet en wanneer je opnieuw een meting wilt doen. Als aan die voorwaarden is voldaan, blijkt spiegelinformatie een bruikbare methode om de kwaliteit van zorg te verbeteren.’

Kwantitatieve en kwalitatieve spiegelinformatie gaat in het ideale geval samen. ‘Het leuke van cijfers, bijvoorbeeld over doorverwijzingen, is dat je je eigen vooruitgang in de tijd kunt meten. Maar in een gesprek met collega’s kun je soms het waarom ontdekken: verwijs je zoveel door naar de kinderarts omdat je in verhouding veel kinderen in je praktijk hebt, of zou het te maken kunnen hebben met angst die je aan een voorval uit het verleden hebt overgehouden? Dat zijn vragen die je met alleen cijfers niet boven tafel krijgt. Zeker in een wijkgroep, waar je weet hebt van elkaars populatie, kunnen zulke inhoudelijke gesprekken bijdragen aan de zorgkwaliteit.’

Huisarts Marije Holtrop, Amsterdam:

‘De afspraken in ons wijkteam leiden meteen tot gedragsverandering in de spreekkamer’

Veertien huisartsen uit Amsterdam-Oost ontmoeten elkaar sinds 2014 zes keer per jaar in het wijkteam om gezamenlijk te werken aan hun kwaliteit van zorg. Het doel van het team is tweeledig: samen werken aan betere kwaliteit van zorg én de samenwerking met andere partners in de eerste en tweede lijn efficiënter organiseren, meer gericht op de behoefte van de huisarts.

‘Alle huisartsen in ons wijkteam zijn gemotiveerd om te kijken naar onze  cijfers en daar open over te spreken. We kiezen bewust voor onderwerpen waar we praktijkvariatie verwachten, bijvoorbeeld omdat de praktijk niet strookt met onze richtlijnen. Dat laatste geldt bijvoorbeeld voor een mri-scan van de knie, die op veel plaatsen door huisartsen kan worden aangevraagd. Op onze bijeenkomst zijn we samen met een orthopeed gekomen tot een lijstje strikte condities waaronder zo’n mri meerwaarde heeft én het duidelijke advies om bij mensen boven de vijftig nooit een mri aan te vragen als huisarts.’

Toetsing aan de hand van spiegelinformatie is een belangrijke aanvulling op de meer traditionele vormen van nascholing, vindt Holtrop. ‘Actuele, betrouwbare spiegelinformatie gaat over concreet gedrag van de individuele dokter. Wij hebben in ons wijkteam de afspraak dat we aan het eind van de bijeenkomst onze leerpunten formuleren waar we een jaar later op terugkomen én waarover we ook in ons jaarverslag iets melden. Op die manier is het formuleren van leerpunten niet vrijblijvend.’

‘Voor mijzelf zijn er de afgelopen vijf jaren diverse eyeopeners geweest. Uit spiegelinformatie bleek bijvoorbeeld dat ik met kop en schouders boven mijn collega’s uitstak als het ging om cyriax-injecties. Enerzijds omdat ik er handig in ben, maar ook omdat ik ze vrij makkelijk voorschreef. De confrontatie met mijn niet-gemiddelde gedrag, gekoppeld aan verdieping in de lange termijneffecten en bijwerkingen van cyriaxinjecties, heeft gemaakt dat ik veel strikter in mijn indicatiestelling ben geworden. Met spiegelinformatie krijg je zicht op je minder bewuste handelen, helemaal als je het combineert met een enquête binnen de groep over ideeën die men heeft over het onderwerp en een stuk theorie of een expert opinion van een specialist.

Naast het verbeteren van de zorgkwaliteit zorgt het wijkteam ook voor doelmatige samenwerking. De huisartsen wachten niet op uitnodigingen voor overleggen op vaak onmogelijke tijden, maar nodigen zélf partijen uit met wie ze de samenwerking willen verbeteren. ‘Daarmee zorg je ervoor dat er altijd vragen op tafel liggen die voor de huisartsen relevant zijn.’

De wijkteams in  Amsterdam organiseren die samenwerking allemaal op hun eigen wijze. Holtrop: ‘Er zijn wijkteams die PaTz-bijeenkomsten, Hagro-vergaderingen, farmacotherapeutisch overleg én het uitwisselen van spiegelinformatie allemaal clusteren in de bijeenkomsten van het wijkteam. Dat zorgt voor een veel lagere vergaderfrequentie en verhoogt tegelijk de kwaliteit van zorg.’ Ook wijkteams die iets minder combineren, hebben wel degelijk organisatorische voordelen en tijdswinst van hun manier van werken. ‘De jaaragenda van ons wijkteam is als geheel geaccrediteerd en geldt als nascholing of intercollegiale toetsing. Als we die nascholing elders zouden moeten halen, zou dat zeker meer tijd en geld kosten.’

Holtrop is heel blij met de kwaliteitsvisie van LHV, InEen en NHG. ‘Hopelijk geeft dit document een impuls aan het snel beschikbaar komen van betrouwbare spiegelinformatie aan alle huisartsen. Als je écht alle neuzen dezelfde kant op wilt krijgen moeten onze herregistratie-eisen bijgesteld. Nu is de eis dat twee van de veertig punten per jaar uit intercollegiale toetsing moet komen. Het lijkt me mooi als dat naar tien uur per jaar gaat.’

Kwaliteitsbeleid opstellen? De LHV-handreiking helpt u verder

Continu werken aan de kwaliteit van uw zorg hoort bij uw werk als huisarts. De geactualiseerde handreiking Werken aan kwaliteit (april 2019) helpt u bij het opstellen van een ruwe kwaliteitsagenda. In de handreiking staat informatie over het werken aan kwaliteit op huisartsniveau en op praktijkniveau. U vindt de handreiking hier. Daar vindt u ook informatie over onder meer patiëntveiligheid, registratie en transparantie en de gezamenlijke visie van LHV, NHG en InEen op kwaliteitsbeleid in de huisartsenzorg.

BijlageGrootte
PDF-pictogram Volledig artikel Kwaliteit van zorg606.25 KB