Voor en door huisartsen
 

Contracteervrijheid

 

Contracteervrijheid tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars is een belangrijke pijler binnen het bestaande zorgstelsel (Transparantie zorginkoopproces Zvw versie TH/NR-011). In het contracteringsproces heeft u een aantal opties als u niet tevreden bent met het u aangeboden contract en onderhandelingen geen verbetering hebben gebracht:

  1. Geen contract sluiten. Hierdoor is het niet mogelijk om S3 tarieven te declareren en zal een eventuele POH-S module wegvallen. Ook kunt u enkel de terugvaltarieven van de M&I verrichtingen declareren. Voor segment 2 sluit uw zorggroep een contract met de zorgverzekeraar. Vraag bij hen na wat de consequenties zijn voor uw praktijk i.h.k.v. segment 2 vergoedingen als u zelf geen contract afsluit. U dient in deze optie dus rekening te houden met een omzetdaling.
  2. Een contract afsluiten met een andere (preferente) zorgverzekeraar*1. U doet dan een verzoek aan de overige zorgverzekeraars om dit contract te volgen. Zo zal afhankelijk van uw populatie een deel betaald worden volgens voor u – wellicht - betere condities. Er zijn daardoor wel extra zaken te regelen in het HIS en uw praktijk*2.
  3. Een contract afsluiten met de verzekeraar vergezeld van een bezwaarbrief naar de directeur zorginkoop en bijvoorbeeld ook naar de Minister van VWS als belanghebbende bij doorvertaling van het HoofdLijnenAkkoord huisartsenzorg (HLA) naar de regio en de NZA die de monitoring van HLA gaat uitvoeren. In die brief kunt u aangeven ontevreden te zijn met het proces en/of het contract.

* 1. Definitie preferente zorgverzekeraar:  Onder preferente zorgverzekeraar wordt verstaan de zorgverzekeraar (meestal, maar niet noodzakelijkerwijs, degene met het grootste aandeel verzekerden in de populatie) waarvan de zorgaanbieder het contract wenst te laten volgen door andere zorgverzekeraars .

* 2.Op de website van VECOZO is aanvullende praktische informatie te vinden in het support deel.

Ondersteuning voor leden

Als LHV ondersteunen we u als lid om een voor u zo optimaal mogelijke keuze te maken voor een contract waarmee u de beste kwaliteit van zorg voor uw patiënten borgt. Binnen de kaders van de mededingingswet willen we u waar mogelijk helpen en voorzien van informatie.

Daarnaast blijven we ons inzetten, landelijk en regionaal, om de gemaakte landelijke afspraken omgezet te krijgen in contracten van zorgverzekeraars.

Wat betekent de afspraak over het kiezen van een preferente verzekeraar in de praktijk?

Dit najaar bieden veel zorgverzekeraars weer contracten aan u aan voor de levering van huisartsenzorg. Als startend huisarts heeft u hier ook tussentijds mee te maken.

In de 11 afspraken over het contracteerproces met zorgverzekeraars uit 2016 staan onder andere bepalingen over de keuzemogelijkheden voor het sluiten van een of meerdere contracten en het volgen daarvan door andere verzekeraars.

We krijgen als LHV regelmatig vragen over deze tekst, waarschijnlijk door de juridische formuleringen die soms moeilijk te lezen zijn. Hierdoor ontstaat soms verwarring en kan het tot teleurstelling leiden. We krijgen daar als LHV regelmatig vragen over.

Daarom willen we proberen, deze wat meer hanteerbaar te maken voor de praktijk. Dit aan de hand van enige veel gestelde vragen. We maken daarbij gebruik van zowel juridische informatie als praktijkervaringen.

Wat houdt het begrip contracteervrijheid nu eigenlijk in?

Dit betekent, dat u in theorie vrij bent om met iedere zorgverzekeraar wel of niet een contract voor het leveren van huisartsenzorg aan hun verzekerden af te sluiten. Andersom geldt dit ook voor de zorgverzekeraars. U kunt dus besluiten om geen contract af te sluiten met een of meer zorgverzekeraars.

Zonder contract kunt u voor ingeschreven patiënten en passanten de normale inschrijf-, consult- en visitetarieven nog steeds gewoon declareren. Voor de tarieven waarvoor wel een contract nodig is om ze te mogen declareren, heeft de NZa alternatieven vastgesteld. Voor de meeste verrichtingen betekent dit dat er ook zonder contract met de zorgverzekeraar een tarief kan worden gedeclareerd.

Andersom hebben zorgverzekeraars ook contracteervrijheid: zij zijn niet verplicht om met iedere huisarts een contract te sluiten. Zij moeten wel zorgen, dat hun verzekerden toegang hebben tot huisartsenzorg. En dus ook zonder contract de door de NZa vastgestelde tarieven betalen.

Waarom zou ik dan wel een contract willen sluiten?

Met de NZa-tarieven wordt ruim driekwart van de gemiddelde omzet (en kosten) van een praktijk gedekt.

Verzekeraars bieden in hun contracten de mogelijkheid om een aantal aanvullende vergoedingen te verkrijgen; zoals voor een praktijkondersteuner, een praktijkmanager, speciale doelgroepen (bijv. ouderen) of voor specifieke prestaties (bijv. doelmatig voorschrijven, praktijkaccreditatie, deelname aan zorgvernieuwingsprojecten). Ook zijn de gecontracteerde tarieven voor (M&I-) verrichtingen vaak hoger dan de tarieven die zonder contract in rekening mogen worden gebracht. Daar staan dan wel in veel gevallen gerichte eisen tegenover. Op die manier willen verzekeraars sturing geven aan zaken die zij belangrijk vinden voor hun verzekerden. Denk aan kostenbeheersing, substitutie of toegankelijkheid van zorg.

Moet ik met alle verzekeraars apart onderhandelen en een contract afsluiten? Is er iets te doen aan de administratieve rompslomp daaromheen?

Formeel zou iedere huisarts met iedere zorgverzekeraar apart in overleg moeten treden en vice versa. Van beide kanten wordt dit echter als een enorme administratieve last ervaren. Voor de huisarts geldt bijvoorbeeld dat het lastig en ongewenst is per verzekeraar verschillende voorwaarden en tarieven te hanteren en in het HIS vast te leggen. Verzekeraars sluiten liefst met alle huisartsen in een regio hetzelfde contract om regionaal beleid te kunnen maken en ook om kosten te besparen via automatisering.

Om de administratieve lasten van het contracteren te beperken, is het daarom al langer mogelijk en gebruikelijk om het proces te vereenvoudigen. Dit noemen we ook wel volgbeleid.

Wat houdt volgbeleid in?

De verzekeraar met de meeste verzekerden in een bepaald gebied neemt over het algemeen het voortouw om met eerstelijns zorgaanbieders (in dit geval huisartsen, huisartsenposten, zorggroepen, gezondheidscentra) tot een contracteerbeleid te komen. Dit in samenhang met het contracteren van andere zorg, zoals ziekenhuiszorg, thuiszorg of GGZ.

Deze verzekeraar biedt dan aan alle huisartsen in zijn "werkgebied" een gelijksoortig contract aan. Als u dit aanbod aanvaardt, kunt u ervoor kiezen ditzelfde contract ook aan te bieden aan de overige verzekeraars. In dat geval spreken we van een preferente verzekeraar. De overige verzekeraars nemen dit dan meestal een op een over. Vanwege de mededingingswet hebben zij wel de keuze om hieraan niet mee te werken en de mogelijkheid op onderdelen (zoals tarieven) af te wijken. Dit moeten zij dan wel expliciet vooraf aangeven.

U kunt er ook voor kiezen dit contract niet te laten volgen. Dan geldt het alleen voor deze verzekeraar en sluit u dus meerdere contracten af.

In de afspraken staat dat de huisarts zelf zijn preferente verzekeraar kan kiezen. Hoe werkt dat in de praktijk?

In theorie kan elk door de huisarts afgesloten contract van een zorgverzekeraar aangeboden worden aan de andere zorgverzekeraars om te volgen. Dit is in VECOZO ook zo ingeregeld.

Zij hebben echter de vrijheid om dat aanbod tot volgen (gemotiveerd) wel of niet te aanvaarden. Zij kunnen daarbij verschillende overwegingen hanteren.

Indien het gaat om een verzoek tot volgen van een voor de meeste huisartsen in dat gebied preferente zorgverzekeraar, zal dat meestal geen probleem opleveren.

Reden voor een verzekeraar met een groot marktaandeel in uw regio om niet te volgen ligt meestal in de wens om regionaal samenhangend inkoopbeleid te voeren in een gebied waar men een groot marktaandeel heeft. Zij sluiten bijvoorbeeld ook contracten met uw zorggroep voor ondersteuning en ketenzorg. In dat geval kiezen zij er dus meestal voor om een eigen contract aan te bieden. Een aantal verzekeraars geeft dit in hun inkoopbeleid al expliciet aan.

Andere verzekeraars kunnen ook besluiten om niet te volgen. Reden die daarvoor wel is gegeven, is dat men alleen bereid is afspraken te volgen van een regionaal preferente verzekeraar.

Er zijn wel gevallen bekend waarin de verzekeraar met de meeste verzekerden in de praktijk toch instemde met het volgen van een andere verzekeraar. Dit op basis van een goede motivatie. Doorslaggevend argument is dan vaak de aansluiting bij een hagro, samenwerkingsverband, zorggroep of huisartsenpost in de regio, die een andere preferente verzekeraar hebben.

Wat kan ik doen als ik vind dat een andere verzekeraar een beter contract aanbiedt?

Ten eerste kunt u altijd voor de verzekerden van die verzekeraar een apart contract afsluiten. Laten volgen is geen verplichting. Zie de VECOZO-website

Dat heeft wel praktische consequenties, bijvoorbeeld als andere praktijken in uw omgeving niet met deze verzekeraar contracteren en u samen een project wilt financieren. Het kan ook tot gevolg hebben dat u werkt met meerdere contracten naast elkaar, met bijvoorbeeld verschillende financiering van uw POH. En meer verschillen in de administratie.

Indien er verder geen relatie is met de verzekeraar ofwel deze een zeer klein deel van de patiënten in uw praktijk of regio als verzekerde heeft, is de kans minimaal, dat deze als preferente verzekeraar wil optreden. Stel dat deze dat wel zou willen, dan zien verzekeraars met veel verzekerden in uw praktijk over het algemeen geen reden om te volgen.

Wanneer u voor een verzekeraar het eigen contract van die verzekeraar niet accepteert en deze ook niet volgt, zou dit betekenen dat u voor de verzekerden van die verzekeraar contractloos werkt. Zie voor de gevolgen hiervan hierboven.

Moet ik wachten tot de preferente verzekeraar in mijn regio een contract aanbiedt?

Nee dat hoeft niet. Wij adviseren u om als u overweegt een andere verzekeraar als preferent te kiezen, juist tijdig in gesprek te gaan met zowel de huidige preferente als beoogde verzekeraar. U kunt dan uw overwegingen kenbaar maken en de verzekeraar kan hierop reageren. Dit kost in de praktijk nogal eens wat tijd.

De bedenktijd die u krijgt tussen het aanbieden van de contracten (al dan niet via VECOZO) en de door verzekeraars gestelde deadline voor het afsluiten is volgens de met de verzekeraars gemaakte afspraken circa 5 weken. Dit wordt nogal eens als krap ervaren, zeker als er nog zaken uitgezocht moeten worden. Afgesproken is dat verzekeraars al wel eerder het concrete inkoopbeleid bekend maken (medio september), zodat u dat dan al kunt (laten) bestuderen.

Wat als ik maatwerk wil voor mijn praktijksituatie? Bijvoorbeeld als starter?

Er is afgesproken dat maatwerk altijd mogelijk moet zijn in bijzondere situaties, zoals praktijkovername of bijzondere populaties. Vaak blijkt wel dat verzekeraars hierin terughoudend zijn.

Voor starters hebben verzekeraars aparte aanvraagprocedures, die over het algemeen op de website staan vermeld. Wij adviseren altijd aan te dringen op een kennismakingsgesprek met de belangrijkste verzekeraar(s) voor uw (toekomstige) populatie.

Bent u geen starter, dan is het raadzaam uw motivatie voor maatwerk op schrift te zetten, met vermelding van een reactietermijn. De verzekeraar moet daar dan in iedere geval op reageren. Zo nodig kunt u het regiobureau van de LHV of uw plaatselijke huisartsenorganisatie inschakelen om tot een reactie te komen.

Wat doet de LHV?

De LHV maakt jaarlijks overzichten van de wijzigingen in de contracten van alle zorgverzekeraars.

Daarnaast stelt de LHV rekentools beschikbaar zoals de rekentool voor het tarief zonder contract van een praktijkondersteuner GGZ.

Ook kunt u de LHV vragen stellen over uw individuele situatie, bijvoorbeeld op juridisch gebied.

Regionaal heeft de LHV coördinatoren en overlegteams die per verzekeraar de contacten onderhouden en het proces rond de contractering in goede banen leiden. Bij hen of bij de kringbesturen kunt u ook altijd uw opmerkingen en vragen neerleggen https://www.lhv.nl/contact