Voor en door huisartsen
 

Praktijkverpleegkundige Huisartsenzorg (PVH): iets voor uw praktijk?

 

“In mijn praktijk had ik een aantal longpatiënten die vaak korte tijd werden opgenomen. Het ziekenhuis zag COPD-patiënten die in een jaar meer dan vijf keer met een longaanval waren opgenomen. Mijn praktijkverpleegkundige heeft daar onderzoek naar gedaan en concludeerde dat niet alleen de ernst van de ziekte leidde tot de opname, maar ook sociale omstandigheden en angst. Door betere begeleiding, gecoördineerd door de praktijkverpleegkundige en in samenwerking met thuiszorg en sociaal wijkteam, verminderde het aantal opnames in het jaar daarop met 64 procent – een besparing van 30.000 euro.”

Huisarts Ingrid Letsch uit Lelystad werkt al zo’n tien jaar – sinds de introductie van de praktijkondersteuner somatiek – met een hbo-verpleegkundige in haar praktijk en wil niet meer anders. Ook de verpleegkundige in kwestie, Gertrud van Vulpen, ziet duidelijke voordelen (zie kader ‘Ik weet wanneer ik de huisarts moet inschakelen’).

Tip: lees het volledige artikel hieronder of download de pdf

Meerdere huisartsen werken al met een ‘praktijkverpleegkundige’, hoewel er de afgelopen jaren nog geen officieel competentieprofiel voor functie bestond. Op papier gaat het om een POH met een mbo- of hbo-opleiding verpleegkunde. Dit voorjaar werd, na een lang voortraject, het competentieprofiel voor de Praktijkverpleegkundige Huisartsenzorg (PVH) officieel vastgesteld. Het profiel is ontwikkeld beroepsorganisaties en vakbonden van verpleegkundigen, de Samenwerkende Hogescholen en LHV, NHG en InEen, ondersteund door de Stichting Sociaal Fonds Huisartsenzorg (SSFH). Het duurt overigens nog even voor de eerste PVH uit de schoolbanken komen. Onderwijsinstellingen zijn momenteel bezig met het ontwikkelen van een ‘kopstudie’ voor de PVH. Dat wordt een eenjarige opleiding die volgt op de Bachelor of Nursing, de nieuwe verpleegkunde-opleiding per 2020. De bijscholingseisen voor bestaande praktijkondersteuners – al dan niet met verpleegkundige achtergrond – moeten nog worden vastgesteld.

Hoogcomplexe zorg

De functie van praktijkverpleegkundige is geïntroduceerd met het oog op de toename van hoogcomplexe zorg in huisartsenpraktijken. “Juist voor de zorg die qua inhoud en hoeveelheid lastig te voorspellen is en waarbij interventies steeds opnieuw moeten worden bijgesteld, kan de PVH ingeschakeld worden,” vertelt Natalie van Rosmalen, beleidsmedewerker bij de LHV. “Dat is anders dan het werk van de POH, dat meer protocollair is.”

Hoe bepaal je als huisarts of je wilt werken met een praktijkondersteuner, een praktijkverpleegkundige, of beide? LHV-bestuurder Paulus Lips stelt voorop dat de functie van praktijkondersteuner niet verdwijnt door de komst van de praktijkverpleegkundige. “De POH’s hebben de afgelopen jaren een belangrijke plek gekregen in de huisartsenzorg. Voor veel huisartsen zijn ze onmisbaar. Ook met de komst van de praktijkverpleegkundige blijft er genoeg werk voor hen, met name in de zorg voor chronisch zieken. De POH-opleiding blijft daarom voorlopig zeker bestaan. Tegelijk hebben we de afgelopen jaren gezien dat er behoefte is aan een functie tussen huisarts en praktijkondersteuner: iemand met een bredere basis, die bezig kan zijn met meer complexe problematiek en daarin ook meer eigen verantwoordelijkheid kan dragen.”

Keuzemogelijkheid

Lips ziet drie vragen die een rol spelen bij de keuze voor POH en/of PVH: “Hoe wil je je praktijk organiseren, welke rol wil je zelf als huisarts en hoe ziet je patiëntenpopulatie eruit? Een relatief grote groep ouderen met complexe problematiek kan aanleiding zijn om te kiezen voor een praktijkverpleegkundige. Maar er zijn ook huisartsen die die patiëntengroep juist graag zélf behandelen. Ook krapte aan huisartsen in de regio zou een aanleiding kunnen zijn om met een PVH te werken. Als de praktijk ongewenst groot is, kun je met een PVH in het team veel werk verzetten.”

De huidige POH’s hebben zeer uiteenlopende achtergronden. Sommigen hebben een verpleegkundige achtergrond, anderen zijn opgeleid als assistente en daarna bijgeschoold tot POH. “In de praktijk voeren niet alle POH’s dezelfde taken uit, er zijn allerlei grijstinten. Ook dat speelt natuurlijk een rol bij de keuze om wel of niet voor een PVH te kiezen. En als je wél een PVH wilt, sta je voor de keuze of je de huidige POH wilt laten bijscholen – als die dat zelf ook wil, uiteraard – of een nieuwe PVH aantrekt. Het ligt dus allemaal niet zwart-wit. Dat is ook het voordeel ervan: huisartsen en hun team kunnen kiezen wat bij hen past. De komst van de praktijkverpleegkundige is een verrijking van de mogelijkheden om je team samen te stellen.”

Kernteam

LHV en NHG schetsten in 2011 in hun standpunt ‘Het ondersteunend team in de huisartsenvoorziening’ een kernteam van drie functies: praktijkassistent (mbo-niveau), praktijkverpleegkundige (hbo) en huisarts (wo). Daarnaast is er in veel praktijken behoefte aan een POH-GGZ. Dat standpunt is ‘achter de schermen’ belangrijk bij onder meer functiewaarderingen en salarisinschalingen. Tijdens het schrijven van het standpunt was de verwachting dat de praktijkverpleegkundigen de POH’s op termijn zouden vervangen. Dat idee is in 2015 losgelaten; voor zowel de PVH als de POH blijven opleidingen bestaan. In 2019 zal het standpunt over het kernteam opnieuw worden herzien. Lips: “De afgelopen jaren zijn in de praktijk nieuwe functies ontstaan. We hebben praktijkmanagers gekregen en naast de praktijkverpleegkundige ook de verpleegkundig specialist en de physician assistent (zie kader ‘VS, PA en PVH: wat is het verschil?’). Het is misschien niet handig dat er maar liefst drie functies tussen huisarts en praktijkondersteuner in zitten, maar dat is historisch nu eenmaal zo gegroeid. Bij de herziening van het standpunt betrekken we al deze functies.”

Sparren

Huisarts Ingrid Letsch werkte even met zowel een verpleegkundige als met een praktijkondersteuner zónder verpleegkundige achtergrond, maar heeft nu al een heel aantal jaren alleen een praktijkverpleegkundige. Aanvankelijk één, inmiddels opgevolgd door drie verpleegkundigen die samen 0,8 fte werken in een praktijk van 4400 patiënten. “De aanwezigheid van een hbo-verpleegkundige in de praktijk geeft mij een gevoel van rust. Ik krijg kwalitatief goede ondersteuning van iemand die medisch goed onderlegd is. Voor mij is dat een extra persoon om soms even mee te sparren, voor de assistentes is het fijn dat er nog iemand is aan wie ze vragen kunnen stellen. Voor de patiënten was het even wennen; veranderingen kosten tijd. Inmiddels zeggen ze soms tegen mij: ‘Dat vraag ik wel even aan de verpleegkundige’.”

Letsch laat een deel van de zorg voor terminale patiënten over aan de praktijkverpleegkundige. “Palliatieve zorg heeft mijn hart; ik ben zelf kaderarts palliatieve zorg. Het geeft mij een rustig gevoel dat ik dat ik daarbij ondersteund word door de praktijkverpleegkundige. Zo was er een terminale kankerpatiënt die ook suikerziekte had. Hij had zowel met mij als met de praktijkverpleegkundige al een band. Daardoor kon ik een deel van de terminale zorg – zeker de omgang met zijn suikerziekte – overlaten aan haar. Ook als ik met vakantie bent, weet ik dat terminale patiënten bij haar in goede handen zijn en dat ze weet wanneer ze een collega-huisarts moet inschakelen.”

Voor Letsch betekent het werken met een praktijkverpleegkundige niet direct dat ze meer tijd heeft. “Ik zou eerder zeggen: meer tijd voor andere zaken. De tijd vult zich altijd wel weer. De inzet van een praktijkverpleegkundige betekent wel dat er op bepaalde momenten minder tijdsdruk is, met name als er patiënten zijn die je in korte tijd vaak moet bezoeken.”

Lips ziet wel een direct verband tussen de inzet van de PVH en meer tijd voor de patiënt. “Meer tijd voor de patiënt kun je op twee manieren realiseren: minder patiënten per fte huisarts en meer taakdelegatie. De introductie van een nieuwe, BIG-geregistreerde functie, maakt meer taakdelegatie mogelijk. De praktijkverpleegkundige is verantwoordelijk voor zijn of haar eigen handelen. Ook dat ligt uiteraard niet zwart-wit: de huisarts moet erop toezien dat de PVH dingen doet die binnen haar competenties liggen. Maar iemand die breed ingezet kan worden voor een diversiteit aan vraagstukken, kan de druk bij de huisarts zeker verminderen.”

Krapte

Een extra keuzemogelijkheid voor de samenstelling van het team is mooi, maar zijn er überhaupt wel genoeg verpleegkundigen? “De arbeidsmarkt is krap”, zegt Lips. “We moeten deze nieuwe functie bij verpleegkundigen dus goed voor het voetlicht brengen. Een toekomst in de eerste lijn is aantrekkelijk en biedt meer perspectief dan de tweede lijn met het oog op de verschuiving van zorg. Bovendien heb je in de eerste lijn regelmatige werktijden en hoef je geen nachtdiensten te draaien.”

Of het lukt om genoeg praktijkverpleegkundigen te werven, is deels aan huisartsen zelf, stelt Lips. Voor de nieuwe kopstudie zijn stageplekken nodig, al is nog niet bekend hoe de stage er precies uitgaat zien en hoe opleiding en huisarts de begeleiding gaan vormgeven. “Er zijn al tekorten aan stageplekken voor POH’s en doktersassistenten en ook bij de PVH dreigt dat de bottleneck te worden. Willen we in de toekomst een goed team kunnen samenstellen, dan hebben we daarin zelf een rol te vervullen.”

Praktijkverpleegkundige Gertrud van Vulpen:

‘Ik weet wanneer ik de huisarts moet inschakelen’

Gertrud van Vulpen was tot voor kort werkzaam als hbo-verpleegkundige in de praktijk van Ingrid Letsch in Lelystad. Inmiddels is ze praktijkmanager. Van Vulpen is daarnaast voorzitter van de sectie voor praktijkverpleegkundigen en praktijkondersteuners van V&VN.

Een praktijkverpleegkundige werkt volgens Van Vulpen “protocol-overstijgend, aansluitend bij het niveau van de patiënt, zonder op de stoel van de dokter te gaan zitten”. Als praktijkverpleegkundige had ze deels een vast spreekuur en deels tijd die beschikbaar was om “stante pede weg te kunnen”. “Ik heb bijvoorbeeld palliatieve en oncologische patiënten mee begeleid. Ik verricht alleen verpleegkundige taken, maar juist om de grenzen daarvan in acht te kunnen nemen, is medische kennis wel noodzakelijk. Ik weet wanneer ik de huisarts of een vervangende huisarts moet inschakelen. We pakken elkaars werk niet af, maar vullen elkaar aan. Goede afstemming over individuele patiënten is daarbij natuurlijk heel belangrijk.”

In de praktijk waar Van Vulpen werkt, zijn relatief veel patiënten met “welzijnsproblemen die leiden tot somatische klachten”. Als praktijkverpleegkundige had zij daarom regelmatig contact met lokale welzijnsorganisaties. Ook daarin is het bewaken van de eigen beroepsgrenzen van belang. “Ik neem geen welzijnswerk op mijn bord. Maar in samenspraak met welzijnsorganisaties kunnen we er wel voor zorgen dat vitale ouderen in contact komen met kwetsbare ouderen, zodat zij meer welzijn ervaren en weer de contacten kunnen leggen waaraan ze behoefte hebben, langer thuis kunnen wonen en minder snel bij de huisarts terechtkomen. Dat bereiken we door goede samenwerking met het sociale wijkteam en welzijnsorganisaties. Vanuit diezelfde gedachte trekken we ook op met scholen en welzijnsorganisaties om aandacht te geven aan preventie.”

Van Vulpen gaf als praktijkverpleegkundige regelmatig zorg en begeleiding aan ouderen met complexe problematiek. “Zo was er een echtpaar waarvan eerst de man dementie kreeg en na zijn overlijden ook zijn echtgenote. Die tweede keer kwam er een nieuwe casemanager, terwijl de kinderen en de echtgenote liever dezelfde wilden als de eerste keer. Dat heb ik voor hen kunnen regelen.” In een andere situatie hielp ze een weduwe na het overlijden van haar man om haar sociale vangnet te verbreden, om te voorkomen dat zij in een (te) diep gat zou vallen.

Ze is blij met het officieel vastgestelde competentieprofiel van Praktijkverpleegkundige Huisartsenzorg. “Dat betekent erkenning en waardering voor de functie die ik en veel anderen al jarenlang inofficieel uitvoeren.”

VS, PA en PVH: wat is het verschil?

Naast praktijkverpleegkundigen kent de huisartsenzorg sinds een aantal jaren ook de verpleegkundig specialist en de physician assistent. Wat onderscheidt hen?

Praktijkverpleegkundige Huisartsenzorg

De PVH verleent in opdracht van de huisarts zelfstandig huisartsgeneeskundige zorg en verpleegkundige zorg. De PVH werkt generalistisch en heeft ook niet-patiëntgebonden taken.

Verpleegkundig specialist (VS)

De bevoegdheden van de verpleegkundig specialist (VS) gaat verder. De VS mag zelfstandig voorbehouden handelingen indiceren, uitvoeren en delegeren. De VS neemt anamnese af, doet lichamelijk onderzoek, stelt een diagnose en mag medicijnen voorschrijven. De VS heeft een opleiding hbo-verpleegkunde, gevolgd door een masteropleiding van drie jaar.

Physician Assistant (PA)

De PA heeft dezelfde medische bevoegdheden als de VS. De PA heeft een hbo-opleiding in de zorg (bijvoorbeeld fysiotherapie of verpleegkunde), gevolgd door een masteropleiding van 2,5 jaar. De PA verricht enkel medische taken, geen verpleegkundige. Het gaat daarbij om specifieke taken in een deelgebied, bijvoorbeeld kleine chirurgische ingrepen.

Het volledige competentieprofiel kunt u downloaden op www.lhv.nl/personeel