Medicatieveiligheid

Richtlijn Overdracht van medicatiegegevens in de keten
De multidiciplinaire richtlijn ‘Overdracht van medicatiegegevens in de keten’ (2019) beschrijft de taken en verantwoordelijkheden van zorgverleners rondom medicatieoverdracht.

Het doel van deze richtlijn is het overdragen van medicatiegegevens in het netwerk van de patiënt, zodat voorschrijvers, apothekers, en toedieners op het moment van voorschrijven, ter hand stellen en toedienen binnen de keten continuïteit van zorg kunnen leveren en een verantwoorde risico-inschatting kunnen maken ten behoeve van veilige medische en farmaceutische zorg.

Om te zorgen dat zorgverleners ook daadwerkelijk aan deze richtlijn kunnen voldoen, moeten er de nodige aanpassingen plaatsvinden in het medicatieproces, ook op ict-gebied. Daarvoor is een programma Medicatieoverdracht opgezet, waarin de hele zorgsector samenwerkt. Iedere sector werkt met een eigen sectorplan. Hierin staat hoe de sector het zorginhoudelijke deel van de richtlijn implementeert.
Daarnaast nemen sectoren in hun plan op hoe zij de standaarden uitwerken, in software laten inbouwen, testen en tot slot in gebruik nemen. De LHV is projectleider voor de huisartsensector, mede namens InEen en NHG. Belangrijk daarbij is de bovensectorale afstemming en samenwerking: ook onderling maken de zorgsectoren werkafspraken. Meer over dit programma Medicatieoverdracht leest u op de website Samen voor medicatieoverdracht.

Toepassing richtlijn medicatieoverdracht in de praktijk 
Huisartsen die die noodzakelijke medicatiegegevens, zoals de Basisset Medicatiegegevens (BMG, voorheen AMO), voor inzage ter beschikking willen stellen aan een aantal mogelijk toekomstige raadplegers, hebben hiervoor uitdrukkelijke toestemming van de patiënt nodig. Het gaat hierbij om raadplegers waarvan de huisarts niet precies weet wie zij zijn, en dus niet over een specifieke zorgverlener in het kader van de concrete behandeling.

Bij het gericht analoog of digitaal verzenden van de BMG (inclusief afwijkende nierfunctiewaarden) naar een specifieke zorgverlener is er sprake van veronderstelde toestemming, zoals bedoeld in de WGBO. Hierbij is geen uitdrukkelijke toestemming nodig. De specifieke zorgverlener dient rechtstreeks betrokken te zijn bij de behandeling, zoals een ziekenhuisapotheker bij de opname van een patiënt in het ziekenhuis. Daarbij gaat het over het gericht sturen van een bericht tussen twee zorgverleners in het kader van de behandeling, een overdracht of een verwijzing.

De kern van de richtlijn bestaat uit drie basisafspraken. Een actueel medicatieoverzicht (AMO) is:

1. beschikbaar voor elke (nieuwe) voorschrijver als basis voor het medisch handelen
2. zo snel mogelijk beschikbaar bij een spoedopname (uiterlijk binnen 24 uur)
3. zo snel mogelijk beschikbaar bij overdracht naar de volgende zorgschakel (uiterlijk binnen 24 uur).

Volgens deze richtlijn dienen medicatiegegevens dus altijd beschikbaar te worden gesteld aan andere zorgverleners zodat de behandeling van de patiënt wordt gebaseerd op correcte, actuele gegevens.

Zolang de digitale vastlegging en uitwisseling van medicatiegegevens niet zorgbreed is geïmplementeerd (mede om ict-technische en privacyredenen), is in de nadere toelichting van 2015 vastgesteld dat een actueel medicatieoverzicht (AMO) minimaal bestaat uit:

• patiëntgegevens (NAW);
• medicatiegegevens patiënt (welke werkzame stof; dosering en (indien kuur) gebruiksduur, toedieningsvorm, sterkte per toedieningseenheid of verpakking;
• contra-indicaties, allergieën/ intoleranties en ADE (ernstige bijwerkingen) (indien van toepassing);
• labwaarden (indien van toepassing en beschikbaar en indien patiënt hiervoor toestemming heeft gegeven). Op dit moment is alleen wettelijk geregeld dat de afwijkende nierfunctiewaarden beschikbaar zijn voor voorschrijvers en apotheekhoudenden;

Herkomst van het medicatieoverzicht
De nadere toelichting geeft meer “beleidsvrijheid” voor de apotheekhoudenden en voorschrijvers om met uitzonderingssituaties om te gaan. Het zou op basis van het professionele oordeel van de apotheekhoudende of de voorschrijver mogelijk moeten zijn om geneesmiddelen voor te schrijven dan wel te verstrekken aan een patiënt, zonder dat een AMO beschikbaar is. Dit geldt bij:

• weinig risico bevattende geneesmiddelen
• in spoedeisende situaties en bij passanten

Toolkit voor de apotheekhoudende huisarts

Door zijn de dubbelfunctie heeft de apotheekhoudende huisarts een grote rol in de overdracht van medicatiegegevens. De apotheekhoudende afdeling LHV heeft de toolkit “Medicatieoverdracht” ontwikkeld om de apotheekhoudende huisarts inzicht te geven in en grip op het onderwerp medicatieoverdracht. Bekijk de toolkit Medicatieoverdracht.

De toolkit geeft een overzicht van de inhoud en reikwijdte van de richtlijn en gaat in op alle mogelijke overdrachtsmomenten. Daarnaast bevat de toolkit praktische hulpmiddelen zoals inschrijfformulieren, passantenbrieven en een gefaseerd implementatievoorstel.

Toetsnormen Inspectie

In haar toezicht op Rationele Farmacotherapie is door de Inspectie voor de Gezondheidszorg het naleven van de richtlijn medicatieoverdracht als een van de kernonderwerpen benoemd. IGZ heeft hiervoor de volgende toetsnormen vastgesteld:

• de voorschrijver gebruikt op moment van voorschrijven een actueel medicatieoverzicht (AMO)
• het AMO moet z.s.m. maar zeker binnen 24 uur beschikbaar zijn voor zowel voorschrijvers als andere zorgverleners in verband met de overdracht naar de volgende schakel
• als de voorschrijver nieuwe medicatie voorschrijft, medicatie aanpast of medicatie stopt dan zal de voorschrijver dit moeten registreren op het actueel AMO, zodanig dat het medicatieoverzicht compleet en actueel blijft
• de voorschrijver geeft de reden van voorschrijven r mee op het recept (bij de lijst van 23 werkzame stoffen waarvoor dat in de geneesmiddelenwet art. 6.11 is vastgelegd).
• indien een zorgverlener (voorschrijver) bij een patiënt nader onderzoek heeft laten uitvoeren naar de nierfunctie, deelt hij afwijkende nierfunctiewaarden mee aan de daartoe door de patiënt aangewezen apotheekhoudende (conform geneesmiddelenwet art. 6.10).

Op dit moment (2021) wordt opnieuw gekeken naar het verbeteren en vergemakkelijken van de medicatieoverdracht door zorgverleners ( waaronder apothekers, huisartsen, medisch specialisten) en VWS.

Formulariumgericht voorschrijven helpt u om voor elke aandoening de meest doelmatige farmacotherapie te kiezen. Op onze pagina over formulariumgericht voorschrijven leest u wat het is, waarom het er is en hoe de beloning is geregeld.

Huisartsen worden in toenemende mate ingeschakeld als intermediair in het vergoedingenbeleid van zorgverzekeraars. Het gaat dan bijvoorbeeld om het informeren van patiënten over polisvoorwaarden van basis- en aanvullende verzekeringen en het invullen van formulieren (‘medische noodzaak’) voor (genees)middelen die afwijken van het preferentiebeleid van desbetreffende zorgverzekeraar.

De LHV is van mening dat:

• Huisartsen doelmatige zorgverlening nastreven;
• De wijze van vergoeding geen rol speelt bij het bepalen van de noodzaak van het voorschrijven;
• Het recept een medische verklaring is en daarmee een zaak van de voorschrijver is;
• Het bepalen van “Medische Noodzaak” aan de (huis)arts is. En dat dit besluit tot stand komt na overleg met patiënt en bij voorkeur ook na overleg met de apotheker.
• Het de verantwoordelijkheid van de zorgverzekeraars is om hun verzekerden te informeren over de verzekerde zorg, hetgeen geldt voor zowel de basisverzekering als de diverse aanvullende verzekeringen;
• Het de verantwoordelijkheid van de zorgverzekeraars is om al dan niet in overleg met hun verzekerden vast te stellen of voorgeschreven (genees)middelen voor vergoeding in aanmerking komen;
• De relatie tussen patiënt, huisarts en apotheker negatief wordt beïnvloed door discussies over vergoedingen door zorgverzekeraars, hetgeen ongewenst is;
• Te stoppen met het tekenen van verklaringen, machtigingen en andere formulieren inzake vergoedingen van voorgeschreven (genees)middelen.

De LHV vindt het een onwenselijke ontwikkeling dat huisartsen worden betrokken in de informatie, interpretatie en uitvoering van overeenkomsten tussen zorgverzekeraars en verzekerden. Mocht u ervoor kiezen om niet langer verklaringen, machtigingen en andere formulieren inzake vergoedingen van voorgeschreven (genees)middelen te tekenen, dan kunt u uw patiënten hierover informeren aan de hand van een door de LHV opgestelde voorbeeldbrief.

Als apotheekhoudend huisarts levert u een belangrijke bijdrage aan goede farmacotherapie, waar medicatieveiligheid een cruciaal onderdeel van is. Onder medicatieveiligheid vallen alle activiteiten die gericht zijn op het juist voorschrijven, afleveren en gebruik van geneesmiddelen. Een goede medicatiebewaking draagt bij aan het verhogen van de medicatieveiligheid. Uw HIS/AIS kan u hierin ondersteunen. Om dit instrument goed te laten werken, moet het op de juiste wijze zijn ingesteld. We geven u hieronder enkele adviezen.

Basisinstellingen HIS/AIS
De medicatiebewaking in het HIS/AIS wordt ingesteld met behulp van diverse parameters. Hierdoor worden op het juiste moment signalen zoals interacties, contra-indicaties, maar ook doseringscontroles gegenereerd. Het is belangrijk om op de hoogte te zijn van de instellingen, zodat u weet welke signalen het HIS/AIS kan genereren. Deze signalen helpen u om de risico’s bij medicijngebruik in te schatten en te minimaliseren.

Controleer en pas aan
Om te weten hoe uw HIS/AIS juist in te stellen,  raden wij u aan gebruik te maken van  het voorschrift ‘Basisinstellingen medicatiebewaking AIS’, dat is opgesteld door de KNMP in samenwerking met softwareleveranciers en apotheekhoudende huisartsen.

Aan de hand van dit document kunt u een aantal casussen doorlopen waarmee u nagaat of uw HIS/AIS de juiste en wenselijke signalen genereert. Waar nodig kunt u uw systeeminstellingen dan aanpassen.

Lukt het u niet om de casussen goed te doorlopen of uw instellingen aan te passen, vraag dan uw softwareleverancier om hulp.

KNMP voorschrift ‘Basisinstellingen medicatiebewaking AIS’

Handboek Medicatiebewaking
Het afhandelen van medicatiebewakingssignalen is niet altijd eenvoudig. Het is belangrijk dat hierover binnen de praktijk vaste afspraken zijn. Het ‘Handboek Medicatiebewaking’ is ontwikkeld ter ondersteuning en verbetering van de technische en organisatorische kant van medicatiebewaking. Het handboek behandelt verschillende aspecten van medicatiebewaking, zoals het proces van medicatiebewaking, bijzonderheden bij specifieke medicatiebewakingssignalen (inclusief validatie), medicatiebewaking achteraf, en randvoorwaarden. In het handboek staan ook casussen die u met uw team kunt bespreken.

Meer  informatie over het Handboek Medicatiebewaking 2013 vindt u op de website van de KNMP

De volgende tekst gaat in op de rol van de (apotheekhoudend) huisarts. Wilt u meer weten over de rol van de huisarts, stuur dan uw vraag naar lhv@lhv.nl

Het is van belang dat huisartsen en apotheekhoudende samenwerken aan medicatiebeoordeling voor een gerichte groep patiënten. Het is dus belangrijk dat u als apotheekhoudend huisarts weet waar u aan moet voldoen en hoe u de medicatiebeoordeling kunt uitvoeren voor de meest kwetsbare personen binnen uw patiëntenpopulatie.

Medicatiebeoordelingen komen voort uit Polyfarmacie bij ouderen | NHG-Richtlijnen. De selectiecriteria voor patiënten die in aanmerking kwamen voor een medicatiebeoordeling via deze richtlijn waren te weinig selectief, wat leidde tot ondoelmatige toepassing en te weinig effect op klinische eindpunten (medicatiegerelateerde ziekenhuisopnames). In 2019 is daarom een nieuwe module Medicatiebeoordeling gepubliceerd, waarin aangepaste selectiecriteria zijn omschreven. Voortaan is het advies om primair uit te gaan van patiënten ≥ 75 jaar met chronisch gebruik van ≥ 10 geneesmiddelen (hyperpolyfarmacie) en/of met vastgestelde kwetsbaarheid.

Bevoegdheid van de apotheekhoudende huisarts
In de MDR Polyfarmacie staat omschreven dat medicatiebeoordelingen worden uitgevoerd door samenwerking tussen huisarts en apotheker. Afgezien van de door de LHV ontwikkelde Beroepsnorm voor Farmaceutische zorgverlening door de apotheekhoudende huisarts (2014) worden in normen of richtlijnen apotheekhoudende huisartsen nooit specifiek benoemd. In het besluit van de Geneesmiddelenwet (2018) worden de apothekers en apotheekhoudende huisartsen gezamenlijk aangeduid als ‘apotheekhoudende’. In de praktijk wordt in plaats van ‘apotheekhoudende’ vaak de term ‘apotheker’ gebruikt. Het gebruik van de term apotheker houdt daarmee niet in dat de apotheekhoudende huisarts van een taak, verantwoordelijkheid of activiteit is uitgesloten. 

Apotheekhoudende huisarts kan beide rollen vervullen
De Apotheekhoudende Afdeling LHV ziet geen belemmering wanneer apotheekhoudende huisartsen zowel de rol van huisarts als apotheker innemen bij het uitvoeren van een medicatiebeoordeling. Het gelijktijdig invullen van beide rollen is echter geen optie, het betrekken van het inzicht van een collega-zorgverlener heeft duidelijke meerwaarde. De apotheekhoudende huisarts zal bij medicatiebeoordeling van eigen patiënten de rol van huisarts innemen.

Voor het vervullen van de rol als apotheekhoudende, is het een voorwaarde dat de apotheekhoudend huisarts een passende farmaceutische scholing voor het uitvoeren van medicatiebeoordelingen heeft gevolgd.

Groeimodel
Bij introductie van de uitvoering van medicatiebeoordelingen is tot 2017 sprake geweest van een groeimodel, waardoor praktijken geleidelijk ervaring konden opdoen met het uitvoeren van medicatiebeoordelingen. Door het publiceren van de nieuwe Module Medicatiebeoordeling komen veel minder patiënten in aanmerking voor een medicatiebeoordeling, waardoor het groeimodel is losgelaten.  

Vastleggen afspraken samenwerking
Maak over onderstaande onderwerpen afspraken en leg deze vast:

• Onderlinge vergoeding/declaratie
• Patiëntenselectie
• Registratie in patiëntendossier
• Uitvoering taken medicatiebeoordeling

U kunt hiervoor ook gebruik maken van de Checklist Samenwerkingsafspraken medicatiebeoordeling van LHV, NHG en KNMP.

Fouten zijn én menselijk én niet altijd te voorkomen. Maar u kunt er ook van leren en op basis daarvan uw werkwijze aanpassen om de kans op fouten zo klein mogelijk te maken.

Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR)
De Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR) is het landelijk meldpunt voor medicatie-incidenten. De CMR is een initiatief van de NVZA (Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers). Zorgverleners kunnen incidenten die zijn opgetreden in het proces van voorschrijven, bereiden, afleveren en toedienen van geneesmiddelen anoniem melden aan de CMR. 

Het doel van de CMR is zorgaanbieders te ondersteunen bij het reduceren van risico’s met medicatie. Door medicatiegerelateerde incidenten niet alleen intern, maar ook landelijk te registreren, worden grotere aantallen meldingen verkregen. Door deze meldingen op uniforme wijze te classificeren, wordt inzicht verkregen in de manier waarop fouten ontstaan en hoe deze leiden tot schade.

De landelijke database biedt de mogelijkheid tot:

• het definiëren van risicovolle stappen in het medicatieproces
• het opstellen van gerichte verbeteracties
• het leveren van informatie en onderbouwing voor de ontwikkeling van landelijk beleid op het gebied van medicatieveiligheid

Wat gebeurt er met uw melding?
Een multidisciplinaire adviesgroep analyseert alle meldingen. Wanneer er bij een incident kans op herhaling bestaat of het incident van grote educatieve waarde is, wordt er aan andere CMR deelnemers een alert gestuurd. In dit alert staan concrete aanbevelingen om herhaling van het incident te voorkomen. Zo leren gebruikers van elkaars fouten.

• Alertmeldingen CMR
• Alertmelding Methotrexaat

Wettelijke verplichting voor registratie van incidenten
Het registreren van afwijkingen en fouten, waaronder ook medicatie-incidenten is een wettelijke verplichting voor apotheekhoudende huisartsen (Kwaliteitswet Zorginstellingen). Praktijken moeten hiervoor interne protocollen hanteren. Bekijk op de volgende pagina ons voorbeeldprotocol.

Daarnaast biedt deelname aan de CMR de apotheekhoudende huisartsenpraktijk de mogelijkheid om medicatie-incidenten ook extern te registreren.

Door deelname aan de CMR werkt uw praktijk mee aan opbouw van een landelijke database met meldingen. Hiermee krijgen uw praktijk en andere deelnemers:

• inzicht in de risico’s in het medicatieproces
• de mogelijkheid om (anoniem) ervaringen te delen
• rapportagemogelijkheid om eigen fouten te vergelijken met landelijke cijfers
• het leveren van informatie en onderbouwing voor de ontwikkeling van landelijk beleid op het gebeid van medicatieveiligheid.

Deelnemers CMR
Naast deelname van ziekenhuisapotheken en openbare apotheken kunnen ook (apotheekhoudende)huisartsen zich aanmelden. Het is de bedoeling dat uiteindelijk alle zorgverleners in de eerste lijn zich gaan aansluiten.

Aanmelding
Uw praktijk aanmelden kan via de site van de CMR.

Met vragen kunt u terecht op www.medicatieveiligheid.info of via apotheekhoudendeafdeling@lhv.nl.