Controles door zorgverzekeraars

Tijdens uw werk kunt u te maken krijgen met controles van zorgverzekeraars. Er wordt dan gekeken of u volgens de NZa-regels heeft gedeclareerd. Wat voor soort controles zijn er? Wat betekenen deze voor u? En welk standpunt neemt de LHV in? U leest het op deze themapagina.

Verschillende soorten controles

Volgens de wet mogen zorgverzekeraars drie soorten controles uitvoeren:

• Formele controle: richt zich op de randvoorwaarden van gedeclareerde zorg. Bijvoorbeeld of de zorg, of de patiënt wel verzekerd waren.
• Materiële controle: toetst of de in rekening gebrachte prestatie daadwerkelijk is geleverd (rechtmatigheid). En of de behandeling de meest aangewezene was, gezien de gezondheidstoestand van de patiënt (doelmatigheid). Meer over het verschil tussen rechtmatigheid en doelmatigheid leest u in de Uitgebreide notitie Controle door zorgverzekeraars.
• Fraudeonderzoek: gaat na of de patiënt of u als huisarts valsheid in geschrifte, bedrog, benadeling van rechthebbenden of verduistering pleegt of probeert te plegen.

De NZa houdt toezicht op hoe zorgverzekeraars hun controles uitvoeren.

Rol van de huisarts

Bij een materiële controle of een fraudeonderzoek bent u wettelijk verplicht om mee te werken. Voorwaarde is wel dat de controle plaatsvindt volgens de daarvoor geldende, wettelijke regels uit de Regeling Zorgverzekering. Bij een formele controle is of u moet meewerken minder relevant. Die controle gebeurt namelijk op basis van (declaratie)gegevens die de verzekeraar zelf al heeft.

Wilt u meer weten over uw rechten en plichten? Wat mag wel, wat mag niet en wat moet u doen? Bekijk dan de LHV-factsheet Controle door zorgverzekeraars en onze Uitgebreide notitie Controle door zorgverzekeraars. Aan welke regels de zorgverzekeraars zich moeten houden staat ook in de Regeling Zorgverzekering.

Standpunt van de LHV

Wij zijn niet tegen de controles van zorgverzekeraars en vinden dat fraude aangepakt moet worden. Wel is het belangrijk dat het medisch beroepsgeheim niet wordt aangetast.

Bij een formele controle is het meestal niet nodig om medische gegevens te verstrekken. Is er sprake van een materiële controle of fraudeonderzoek, dan is inzage in medische gegevens ‘het laatste redmiddel’. Medische dossiers mogen pas worden ingezien als de controlestappen daarvóór onvoldoende duidelijkheid hebben opgeleverd. En ook dan gaat het alleen om die informatie die noodzakelijk is voor het onderzoek. De KNMG heeft een stappenplan gemaakt waar verzekeraars zich aan moeten houden.

De LHV vindt dat de bestaande regeling op basis waarvan de huisarts gegevens moet verstrekken, te ver gaat. Wij vinden dat patiënten vooraf toestemming moeten geven voordat u als huisarts hun medische gegevens aan zorgverzekeraars verstrekt.