Hoe zit de huisartsenzorg in elkaar?
Hier vind je een korte introductie op het zorglandschap en hoe de huisartsenzorg in elkaar steekt. Met welke partijen heb je te maken? Hoe lopen de geldstromen binnen de gezondheidszorg en hoe zit het met de bekostiging van de huisartsenzorg?
Spelers in het zorglandschap
Als praktijkhoudend huisarts heb je te maken met verschillende belanghebbenden en partijen. Naast uw patiënten zijn dit bijvoorbeeld zorgverzekeraars en gemeenten. Wie zijn de belangrijkste spelers en wat is hun rol?
Als huisarts ben je verantwoordelijk voor het organiseren van goede huisartsenzorg, zeven dagen per week en 24 uur per dag. Je bent het eerste aanspreekpunt voor je patiënten bij al hun gezondheidsvragen. Een vaak jarenlange, persoonlijke relatie met patiënten is typerend voor de huisartsenzorg.
Veel patiënten hebben behoefte aan een vertrouwde huisarts die hen kent en die de samenhang in de zorg bewaakt. In overleg met je patiënten kom je tot de voor hen beste keuzes. Zo lever je patiëntenzorg op maat.
Nuldelijnszorg is de zorg door mantelzorgers, vrijwilligers en familie. Eén op de vijf mensen geeft in de loop van zijn leven gedurende enige tijd mantelzorg. Dat betekent dat veel patiënten op enig moment mantelzorg geven of ontvangen. Als huisarts zie je de patiënt én de mantelzorger: op je spreekuur en tijdens huisbezoeken. Soms staan ze allebei bij je ingeschreven. Je ziet hoe het met de mantelzorger gaat en kunt signaleren of iemand mogelijk overbelast is.
In de toolkit Mantelzorg lees je hoe je mantelzorgers herkent, of zij ondersteuning nodig hebben en waar je deze ondersteuning kunt vinden.
Onder nuldelijnszorg valt ook de populatiegerichte preventieve zorg door GGD en jeugdgezondheidszorg. Zie verderop onder Gemeenten.
Eerstelijnszorg is zorg waar patiënten zonder verwijzing en op eigen initiatief naartoe kunnen. Naast de huisartsenzorg vallen bijvoorbeeld ook fysiotherapeuten en verloskundigen onder de eerstelijnszorg. De eerstelijnszorg lost de meeste gezondheidsproblemen op en is goedkoper dan ziekenhuiszorg.
Tweedelijnszorg is alleen toegankelijk na een verwijzing van de huisarts. De ziekenhuiszorg en de geestelijke gezondheidszorg vallen hieronder. Derdelijnszorg is zorg in academische ziekenhuizen en specialistische verwijscentra. Patiënten met zeldzame aandoeningen worden hier door de huisarts of een tweedelijnsspecialist naar verwezen.
Regionale huisartsenorganisaties ondersteunen de aangesloten huisartsen bij verschillende taken. Zo vallen zorggroepen, huisartsendienstenstructuren, LHV-kringen of WAGRO’s allemaal onder regionale huisartsenorganisaties. In sommige regio’s werken al deze verschillende deelorganisaties samen in één grote ondersteunende huisartsenorganisatie. Regionale samenwerking wordt steeds belangrijker. LHV, NHG en InEen hebben in 2019 hierover een gezamenlijke visie uitgebracht.
Een zorggroep bestaat uit eerstelijns zorgaanbieders die de chronische zorg in een bepaalde regio organiseren, coördineren en leveren (ketenzorg). Het gaat bijvoorbeeld om zorg voor patiënten met diabetes type 2, COPD, astma en cardiovasculair risicomanagement (CVRM). Hiervoor sluit een zorggroep contracten met zorgverzekeraars.
Een huisartsendienstenstructuur of huisartsenpost zorgt ervoor dat de ANW-zorg is gewaarborgd voor de aangesloten huisartsen. Je krijgt per jaar een aantal ANW-diensten toegewezen, naar rato van het aantal ingeschreven patiënten.
Huisartsen en andere eerstelijnszorgverleners en -organisaties krijgen ook ondersteuning van vijftien Regionale Ondersteuningsstructuren (ROS’en). Deze ROS’en zijn onafhankelijk en hebben vooral als taak de samenwerking in de regio te bevorderen.
De 4 grootste zorgverzekeraars zijn Zilveren Kruis (Achmea), VGZ, CZ en Menzis. Onder deze 4 zorgverzekeraars vallen meerdere labels. Zorgverzekeraars zijn voor jou een erg belangrijke speler. Je declareert immers het merendeel van je werkzaamheden bij de zorgverzekeraars van je patiënten. Denk aan inschrijftarieven en consulten.
De NZa controleert of zorgaanbieders en zorgverzekeraars zich aan de regels houden. Zo zijn zorgverzekeraars bijvoorbeeld verplicht om iedereen te accepteren voor een basisverzekering. Ook moeten zorgaanbieders en zorgverzekeraars erop letten dat de zorgnota klopt en dat zij patiënten vooraf goede informatie geven over de zorg. Informatie over de inhoud en wachttijden van de behandelingen bijvoorbeeld, maar ook wat de zorg patiënten gaat kosten.
Daarnaast stelt de NZa de tarieven voor de huisartsenzorg vast. Daarbij maakt de NZa een onderscheid tussen maximumtarieven en vrije tarieven.
Tot slot kan de NZa de minister en staatssecretaris van VWS gevraagd en ongevraagd adviseren over bijvoorbeeld verbeteringen in wetten en regels in de zorg. Het ministerie besluit of het de adviezen overneemt of niet.
De IGJ houdt toezicht op de kwaliteit, veiligheid en toegankelijkheid van de gezondheidszorg en de jeugdzorg. Tijdens je loopbaan als huisarts krijg je vrijwel zeker een keer te maken met de IGJ, bijvoorbeeld om een incident te melden, of ontslag wegens disfunctioneren. Je bent als huisarts verplicht om inspecteurs te helpen hun werk te doen.
In Nederland is gezondheidszorg een grondrecht. De overheid zet in op het stimuleren van efficiëntie, betere kwaliteit van zorg, betaalbaarheid, toegankelijkheid en transparantie. Technologische ontwikkelingen en demografische, economische en politieke omstandigheden hebben direct invloed op de praktijkvoering. De overleggen en afspraken tussen huisartsenorganisaties en overheid zijn daarom van groot belang voor de toekomst van het huisartsenvak.
Gemeenten zijn verantwoordelijk voor de publieke gezondheidszorg, waaronder jeugd gezondheidszorg (consultatiebureaus 0- tot 4-jarigen, schoolartsen) en ouderengezondheidszorg. Ook maken gemeenten beleid voor de preventie van alcoholmisbruik, roken, overgewicht, depressie en diabetes.
In het kader van de Jeugdwet is de gemeente verantwoordelijk voor de jeugdzorg en kinder- en jeugdpsychiatrie.
Daarnaast voeren gemeenten de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) uit. Deze wet regelt dat mensen met een beperking de voorziening, hulp en ondersteuning krijgen die ze nodig hebben. Het gaat om ouderen, gehandicapten of mensen met psychische problemen. Neem als hagro of zorggroep contact op met de gemeente waar u werkt. Vraag naar de manier waarop de gemeente de Wmo uitvoert. In de ideale situatie is er een Wmo-loket op wijkniveau waar u uw patiënten naartoe kunt verwijzen als ze behoefte hebben aan ondersteuning.
Tot slot zijn gemeenten ook verantwoordelijk voor de leefbaarheid in hun gebied. Een leefbare omgeving draagt (preventief) bij aan de gezondheid van burgers. Daarnaast is voldoende huisartsenzorg in de regio belangrijk voor de leefbaarheid. Gemeenten dienen daarom zorg te dragen voor voldoende gebouwen met een maatschappelijke bestemming zodat huisartsen zich (betaalbaar) kunnen blijven vestigen.
De ACM ziet erop toe dat bedrijven op de vrije markt met elkaar concurreren. Concurrenten mogen bijvoorbeeld niet collectief onderhandelen of afspraken maken over prijzen. Een huisartsenpraktijk wordt gezien als een onderneming en huisartsen worden geacht met elkaar te concurreren. Dat betekent dat de Mededingingswet (Mw) op huisartsen van toepassing is. Bepaalde vormen van samenwerking of afstemming tussen huisartsen kunnen schadelijk zijn voor patiënten of verzekerden en zijn dan in strijd met de mededingingsregels. De ACM kan hiertegen optreden en boetes uitdelen.
Vormen van afstemming die niet zijn toegestaan, zijn:
- Het beperken van de keuzevrijheid van patiënten, bijvoorbeeld door patiënten onderling te verdelen zonder zorginhoudelijk doel. Huisartsen mogen patiënten niet belemmeren bij het wisselen van huisarts.
- Het beperken van innovatie in de zorg, bijvoorbeeld door de vestiging van een collega in het werkgebied gezamenlijk te belemmeren.
- Het verhogen van de prijs, bijvoorbeeld door het uitwisselen van informatie over tarieven, zonder zorginhoudelijk doel.
- Het collectief beperken van het aanbod richting patiënten of collectief boycotten van een contractvoorstel van een zorgverzekeraar. Huisartsen moeten ieder voor zich over besluiten.
Het ZIN is zowel een advies als uitvoeringsorganisatie voor de wettelijke ziektekostenverzekeringen. Dit zijn de Wet langdurige zorg en de Zorgverzekeringswet. Het ZIN bepaalt bijvoorbeeld wat in het basispakket vergoed wordt.
Als huisarts heb je ook te maken met de farmaceutische industrie. Ben je bewust van zowel het nut als het commerciële belang van deze industrie. Bijvoorbeeld tijdens bijeenkomsten die door de farmacie worden gesponsord.
Voor nascholingen, congressen en relatiegeschenken zijn zowel de farmaceutische bedrijven als jij als huisarts juridisch gebonden aan regels. Op overtreding staat een sanctie. Meer informatie vind je op de website van de Stichting Code Geneesmiddelenreclame (de CGR), zie www.cgr.nl.
Boek: Zó werkt de huisartsenzorg
Dit boek legt huisartsen (in spé), beleidsmakers en andere geïnteresseerden uit hoe de huisartsenzorg in Nederland is georganiseerd, welke wetten een rol spelen en hoe de financiering is geregeld.
Financiering van de gezondheidszorg
Hier lees je hoe de financiering van de zorgsector werkt, hoe de bekostiging van de huisartsenzorg is geregeld en hoe de financiering van een huisartsenpraktijk werkt.
De kosten van de gezondheidszorg
Je patiënten betalen aan zorgverzekeraars verplicht een basispremie voor een basiszorgverzekering. Daarnaast kiezen patiënten zelf of ze nog een aanvullende verzekering afsluiten. Daarvoor betalen ze de zorgverzekeraar een aparte premie. Werkgevers betalen voor hun werknemers een inkomensafhankelijke bijdrage aan het zorgverzekeringsfonds. Als praktijkhouder draag je deze premie zelf af aan dit fonds via de Belastingdienst. Ook het Rijk betaalt aan het zorgverzekeringsfonds.
Dit fonds verdeelt het geld over zorgverzekeraars voor de risicoverevening. Dit is een financiële compensatie. Zorgverzekeraars mogen namelijk geen hogere premies vragen aan verzekerden die naar verwachting hogere ziektekosten hebben. Denk aan ouderen en chronisch zieken.
Met het geld van patiënten en het zorgverzekeringsfonds kopen zorgverzekeraars voor hun verzekerden onder meer huisartsenzorg in.
Premies dekken het grootste deel van de zorgkosten. Wel is de overheid verantwoordelijk voor het vaststellen en in de hand houden van deze kosten. De minister van VWS stelt jaarlijks de begroting vast. De zorgkosten moeten binnen deze budgettaire begrotingskaders blijven. Vallen de zorgkosten hoger uit? Dan moet de minister naar een oplossing zoeken.
De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) bepaalt het grootste deel van de tarieven in de huisartsenzorg. De NZa kan een opdracht (een ‘aanwijzing’) van de minister krijgen om de tarieven aan te passen. Deze methode is in het verleden weleens gebruikt om de zorgkosten in het budgettaire kader te laten passen.
Een andere methode is het toepassen van het macrobeheersinstrument (MBI). Daarbij worden budgetoverschrijdingen op individuele basis van zorgaanbieders teruggevorderd. Ook hiervoor moet de minister de NZa een aanwijzing geven. Het MBI is een uiterst redmiddel om overschrijding van het zorgbudget terug te halen. De minister kan overigens ook besluiten om geen van beide maatregelen toe te passen.
Bekostiging van de huisartsenzorg
Als praktijkhouder ben je ondernemer. Het is dus belangrijk om goed te weten waar de omzet van jouw huisartsenpraktijk vandaan komt. Welke huisartsenzorg valt er onder de verschillende segmenten? Welke partijen betalen jou? En wat voor tarieven mag je declareren?
De bekostiging van de huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg is grotendeels ingedeeld in 3 segmenten:
- Segment 1: de basiszorg die je levert aan patiënten
- Segment 2: de ketenzorg die je samen met andere zorgaanbieders levert aan chronisch zieke patiënten
- Segment 3: nieuwe initiatieven die je onderneemt in de huisartsenzorg en beloningen voor resultaten die je op praktijkniveau behaalt
Een aantal werkzaamheden en tarieven valt niet onder één van deze 3 segmenten. Dit zijn bijvoorbeeld de ANW-tarieven, een groot deel van de verrichtingentarieven en de tarieven voor informatieverstrekking en keuringen. Daarnaast zijn er werkzaamheden die je rechtstreeks bij de patiënt in rekening brengt, omdat deze niet onder de basisverzekering vallen.
De omzet van een gemiddelde huisartsenpraktijk bestaat voor het grootste deel uit vergoedingen van zorgverzekeraars. Bij de zorgverzekeraars declareer je onder meer de inschrijf- en consulttarieven, de module- en verrichtingentarieven en de werkzaamheden van de POH-GGZ. Om de inschrijf- en consulttarieven te declareren, hoef je niet in het bezit te zijn van een contract met de desbetreffende zorgverzekeraars. Voor de meeste module- en verrichtingentarieven, heb je wel een contract nodig met de zorgverzekeraar van de patiënt voor wie je declareert.
Je onderhandelt in principe met één zorgverzekeraar over een contract. Dat is je preferente zorgverzekeraar. Gebruikelijk is dat dit de zorgverzekeraar is van de meeste patiënten in je praktijk. De ervaring leert dat je ruimte voor onderhandelingen met zorgverzekeraars beperkt is. Op individuele basis onderhandelen over tarieven kost veel tijd. Daarom willen verzekeraars in beginsel niet met alle huisartsen afzonderlijk aan tafel.
Vanuit de LHV is per zorgverzekeraar een Overleg Team Huisartsenzorg (OTH) opgericht. Deze teams overleggen met de preferente zorgverzekeraar voor hun gebied over de inhoud en organisatie van landelijke thema’s, zoals de zorg aan kwetsbare patiëntgroepen of Meer Tijd voor de Patiënt. Zij nemen dus al veel werk uit handen. Over de financiering van die thema’s kan en mag niet centraal gesproken worden. Dat is uiteindelijk iets tussen jou en je preferente zorgverzekeraar, dat je regelt in je contract.
Beperkte onderhandelingsruimte over prestaties en tarieven kan in sommige opzichten ook kansen creëren. Je kunt bijvoorbeeld inzetten op de randvoorwaardelijke zaken. Vraag bijvoorbeeld of de verzekeraar je alvast vooruitbetaalt (bevoorschotting). Dat scheelt in de omvang van je kredietaanvraag bij de bank.
Nadat je een contract hebt afgesloten met je preferente zorgverzekeraar vraag je de andere zorgverzekeraars te ‘volgen’.
Het contract volgen is niet verplicht, maar in de meeste regio’s wel gebruikelijk. In gebieden waar van oudsher twee zorgverzekeraars een groot aandeel hebben in het patiëntenbestand van de huisartsen, gebeurt het vaak niet. In het zuiden van het land erkennen CZ en VGZ elkaar bijvoorbeeld niet als preferente verzekeraar omdat ze beiden een groot marktaandeel hebben.
Zorggroepen betalen voor een deel de chronische zorg. Je moet dan wel voor één of meerdere ketens (bijvoorbeeld COPD en diabetes) zijn aangesloten bij een zorggroep.
De huisartsenpost betaalt je een uurtarief voor de ANW-zorg die je levert. Als je niet bent aangesloten bij een huisartsenpost, dan gelden voor de geleverde ANW-zorg speciale ANW-consulttarieven bij de zorgverzekeraar.
Zorginstellingen betalen je voor de zorg die je levert aan patiënten die in de zorginstelling zijn opgenomen en daar onder behandeling zijn. Je moet hierover dan wel afspraken hebben gemaakt met de zorginstelling.
Voor een aantal werkzaamheden betaalt de patiënt zelf de rekening. Denk hierbij aan verrichtingen die niet onder de basisverzekering vallen. Ook keuringen en vaccinaties op eigen verzoek breng je rechtstreeks bij de patiënt in rekening.
Bij een aantal specifieke diensten of zorg heb je nog te maken met andere partijen. Denk aan:
- De gemeente voor werkzaamheden die onder de Jeugdwet vallen
- Stichting Nationaal Programma Grieppreventie (SNPG) voor de griepvaccinatie, pneumokokkenvaccinatie en COVID19-vaccinatie
- De screeningsorganisatie voor een uitstrijkje voor het bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker
- Partijen waaraan je medische informatie verstrekt, zoals een bedrijfsarts of een verzekeringsarts
Wil je alles weten over declareren? Download dan de LHV-declareerwijzer
Verschillende soorten tarieven
Voor het declareren van je werkzaamheden, bestaan er verschillende soorten tarieven. Het hangt er hierbij vanaf of je zorginhoudelijk patiëntcontact heeft gehad.
Je declareert de inschrijf- en moduletarieven voor de patiënten die op de peildatum (eerste dag van het kwartaal) bij u staan ingeschreven. Ook als je in dit kwartaal geen contact hebt gehad met de patiënt, kun je het inschrijftarief declareren. Het gaat hier om vaste tarieven per ingeschreven patiënt.
Je declareert voor de (mate van) zorg die je levert, een consult- of verrichtingentarief. Daarnaast gelden voor eerstelijnsverblijf en intensieve zorg aparte ANW-visitetarieven. Deze tarieven mag je alleen declareren als je zorginhoudelijk patiëntcontact hebt gehad.
De hoogte van de tarieven
Als huisarts val je onder de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg). Op basis van die wet stelt de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) jaarlijks de tarieven voor de huisartsenzorg vast. Ook bepaalt zij onder welke voorwaarden je een tarief mag declareren. Er is een onderscheid tussen maximumtarieven en vrije tarieven.
De NZa stelt de maximumtarieven vast voor:
- inschrijftarieven
- consulttarieven
- tarieven voor intensieve zorg en eerstelijnsverblijf (ELV)
- tarieven voor de POH-GGZ
- ANW-tarieven
- een aantal verrichtingentarieven
Van een aantal tarieven heeft de NZa bepaald dat ze vrij zijn. Dat geldt voor:
- de tarieven in de segmenten 2 en 3
- een groot deel van de tarieven die buiten de segmenten vallen, zoals de meeste verrichtingentarieven
De meeste vrije tarieven spreek je af met de zorggroep (ketenzorg) of met de zorgverzekeraar. Ook de tarieven voor onderlinge waarneming zijn door de NZa vrijgegeven. Daarover kun je als praktijkhouder afspraken maken met een waarnemend huisarts. Bij vrije tarieven leg je de gemaakte afspraken vast in een contract met de betreffende partij.
Een aantal diensten binnen de huisartsenzorg valt niet onder de Wet marktordening gezondheidszorg. Dat betekent dat de NZa hier geen tarieven voor vaststelt. Dit geldt voor:
- de griepvaccinatie
- zorgaanbieders die vallen onder artikel 1.1 van de Jeugdwet en onder artikel 1.1.1 van de Wmo. De gemeente koopt deze diensten mogelijk bij je in. Over de tarieven maak je met de gemeente afspraken.