Huisartsenzorg per woonsituatie

Een huisarts is niet in algemene zin en niet zonder meer verplicht om zorg te leveren aan mensen in een woonzorgvoorziening omdat de zorgplicht van de huisarts niet onbegrensd is.

De grenzen van de huisarts(enzorg) worden bepaald door capaciteit en deskundigheid van de huisarts. Zo moet de zorgverlening niet ten koste gaan van de vereiste beschikbaarheid in de reguliere praktijk. Deskundigheid wordt op individueel niveau bepaald door opleiding en ervaring en op collectief niveau door de opvattingen van de beroepsgroep. Wat door de LHV als huisartsenzorg wordt beschouwd, is beschreven in de documenten Aanbod huisartsgeneeskundige zorg en de Leidraad zorg voor ouderen in (kleinschalige) woonzorgvoorzieningen. 

Als de algemeen medische zorg voor cliënten in een woonzorgvoorziening meebrengt dat de zorgverlening de grenzen van de organisatie of deskundigheid van de huisarts overschrijdt, kan dit van de huisarts niet worden gevraagd, omdat de zorg aan deze doelgroepen niet meer gezien kan worden als ‘basisaanbod’. Het is de huisarts zelf die de grenzen bepaalt. Dat kan niemand anders doen, omdat zorgverlening de individuele verantwoordelijkheid is van de huisarts die daarop ook, bijvoorbeeld tuchtrechtelijk, aangesproken kan worden.

De zorgverzekeraar kan de huisarts er niet toe dwingen om de zorg te leveren waartoe hij/zij zichzelf niet in staat acht dan wel organisatorisch niet haalbaar zijn. Het feit dat de medische zorg niet uit de Wlz maar uit de Zorgverzekeringswet wordt gefinancierd, doet hier geen afbreuk aan.

De ‘functiegerichte beschrijving’ betekent dat wel de inhoud van de verzekerde zorg wordt geregeld, maar niet wordt bepaald wie die zorg verleent. Zorg zoals huisartsen die bieden, hoeven dus op grond van de Zvw niet per definitie door een huisarts te worden verleend.

De zorgverzekeraar zal, gezien de zorgplicht die op hem rust, moeten zorgen dat de patiënt/verzekerde de zorg krijgt waar deze recht op heeft. De zorgverzekeraar zal dan dus zorg elders moeten inkopen.

Omvat de zorgplicht van de huisarts ook 24-uurzorg?
De huisarts is volgens de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (Wgbo) verplicht de bij hem/haar ingeschreven patiënten goede zorg te verlenen. Dit betekent dat je als huisarts handelt volgens, dan wel binnen de grenzen van de professionele standaard. De professionele standaard wordt ingevuld door de normen en richtlijnen van de beroepsgroep, te weten NHG, LHV en KNMG. Onderdeel van die normen is dat de huisarts gedurende de reguliere openingstijden basisaanbod biedt en gedurende de ANW-uren voorziet in huisartsenzorg die niet kan wachten.

Het bieden van spoedeisende huisartsenzorg tijdens ANW-uren behoort tot het basisaanbod van de huisartsenvoorziening. Volgens de norm die door de beroepsgroep is gesteld, is de huisarts verplicht 24/7 zorg te bieden. Dat doet hij niet zelf, maar door waarneming via huisartsen-dienstenstructuren (HDS). Door een aansluitingsovereenkomst met een HDS borgt de huisarts de zorg tijdens de ANW-uren.

Als een HDS om wat voor reden ook niet in waarneming tijdens de ANW-uren kan voorzien, zal de huisarts een andere oplossing moeten vinden. Lukt dat niet of onvoldoende, dan loopt de huisarts zowel ten opzichte van zijn patiënt (Wgbo) als ten opzichte van de zorgverzekeraar (huisartsencontract) een risico omdat hij niet levert waarvoor hij is gecontracteerd. De LHV adviseert dan ook na te gaan of de HDS in staat is de zorg voor patiënten in een kleinschalige woonzorgvoorziening in de ANW te leveren, voordat een overeenkomst wordt gesloten met de voorziening.

De grenzen van de huisarts(-enzorg) worden bepaald door de capaciteit, organisatorische belemmeringen en deskundigheid van de huisarts of de huisartsenpost/HDS.

Capaciteit en organisatorische belemmeringen
Op het moment dat de zorgverlening aan bijzondere doelgroepen in woonzorgvoorzieningen ten koste gaat van de vereiste beschikbaarheid in de reguliere praktijk dan wel de huisartsenzorg tijdens de ANW-uren, is de grens bereikt. Ook kan een huisarts aanlopen tegen organisatorische belemmeringen zoals de extra tijd en inspanning die het kost om zorg te verlenen aan cliënten in een woonzorgvoorziening doordat o.a. meer zorgverleners (verzorging, verpleging, arts VG, andere behandelaren) bij de zorg betrokken zijn.

Deskundigheid
Het gaat hier om kwetsbare doelgroepen met specifieke zorgbehoefte. Deskundigheid wordt op individueel niveau bepaald door opleiding en ervaring en op collectief niveau door de opvattingen van de beroepsgroep. Wat door de LHV als huisartsenzorg wordt beschouwd, staat in het  Aanbod huisartsgeneeskundige zorg en de Leidraad zorg voor ouderen in (kleinschalige) woonzorgvoorzieningen. Hierin worden het basisaanbod en het extra aanbod omschreven dat huisartsen bieden.

Van iedere huisarts kan verwacht worden dat zij het basisaanbod bieden aan patiënten die ‘thuis’ wonen, zowel in de dagzorg als in de ANW uren. Het patiëntcontact verloopt in de regel via (telefonische/beeldbel/mail-) consulten en visites. De huisarts gaat daarbij uit van eigen regie van de patiënt en wordt actief wanneer mensen zélf daarom vragen óf wanneer signalen uit de directe omgeving (familie, buren, thuiszorg) daartoe aanleiding geven. De huisarts heeft rechtstreeks contact met de wijkverpleging.

Patiënten in (kleinschalige) woonzorgvoorzieningen zijn over het algemeen niet (meer) in staat om zelf de regie te voeren, kunnen vaak niet naar het spreekuur komen. In veel gevallen is er een complexe zorgvraag die continue aandacht en afstemming vraagt. Bij die zorgvraag staat de ‘care’ over het algemeen voorop en dat is bij uitstek het domein van de verpleging en verzorging. In kleinschalige woonzorgvoorzieningen is daarom al snel sprake van extra aanbod.

De huisarts zal alleen extra aanbod kunnen bieden als hij/zij daartoe bekwaam is en er wordt voldaan aan de voorwaarden die aan deze vormen van huisartsenzorg gesteld zijn door de LHV. Denk hierbij aan de aanwezigheid/beschikbaarheid van een SO en dat het niet vanzelfsprekend is dat een waarnemer over dezelfde competenties beschikt als de huisarts die medische zorg levert in een woonzorgvoorziening.

Als de algemeen medische zorg voor cliënten in een woonzorgvoorziening meebrengt dat de zorgverlening de grenzen van de organisatie of deskundigheid van de huisarts overschrijdt, kan dit van de huisarts niet worden gevraagd, omdat de zorg aan deze doelgroepen niet meer gezien kan worden als ‘basisaanbod’. Het is de huisarts zelf die de grenzen bepaalt. Dat kan niemand anders doen, omdat zorgverlening de individuele verantwoordelijkheid is van de huisarts die daarop ook, bijvoorbeeld tuchtrechtelijk, aangesproken kan worden.

Voordat een woonzorgvoorziening nieuwe patiënten opneemt, is het belangrijk dat de huisarts  akkoord geeft voor een behandelingsovereenkomst met de patiënt en weet dat hij/zij goede zorg kan verlenen.

Voor een goed antwoord op de vraag is het van belang te weten of de woonzorgvoorziening onder de Wkkgz valt. Dan zijn ze verplicht goede zorg te leveren (art. 2 Wkkgz) en de zorg goed te organiseren (art. 3 Wkkgz). Hoe de zorgaanbieder dat doet bepalen zij zelf, als de organisatie door de instelling maar (redelijkerwijs) tot goede zorg leidt. Door de scheiding tussen wonen en zorg, is deze vraag niet eenduidig te beantwoorden en afhankelijk per situatie:

1. Als een woonzorgvoorziening gecontracteerd is voor Wlz zorg inclusief verblijf en behandeling, dan is de instelling verplicht ook de medische zorg te leveren. De instelling kan ervoor kiezen om medische zorg zelf ‘in huis’ te hebben (met gekwalificeerde artsen in dienstverband) of in te kopen bij een organisatie, zzp’ers of huisartsenpraktijk. In de praktijk zullen contractvoorwaarden die door het Zorgkantoor worden gesteld hierop een sturende invloed hebben. Wanneer een huisartsenpraktijk besluit deze zorg te leveren dienen er goede zorg inhoudelijke afspraken gemaakt te worden. De betaling wordt geregeld tussen de woonzorgvoorziening en de huisarts. Zij sluiten hiervoor met elkaar een contract af.
   
2. Als de woonzorgvoorziening een gecombineerd aanbod van wonen en zorg aanbiedt aan de client, en in de huur/zorgovereenkomst het element ‘zorg’ overheerst, dan is de zorgaanbieder ook verantwoordelijk voor het organiseren van de medische zorg, omdat dit een onderdeel is van het aanbod van de diensten. Immers, er wordt huisvesting incl. zorg aangeboden als vervangend ‘thuis’(art. 3 Wkkgz).
   
3. Als wonen en zorg volledig gescheiden worden geleverd, kan uitsluitend de aanbieder van extramurale VVT-zorg als zorgaanbieder in de zin van de Wkkgz aangesproken worden op de kwaliteit en organisatie van de zorg.
   
4. Als de woonzorgvoorziening werkt op basis van PGB-gelden en er (dus) geen contract is tussen zorgaanbieder en zorgkantoor, maar alleen een contract tussen cliënt en zorgaanbieder, is de woonzorgvoorziening geen zorgaanbieder in de zin van de Wkkgz. Dit betekent dat zij niet gehouden kan worden aan goede zorg te leveren (art. 2 Wkkgz) en de zorg goed te organiseren (art. 3 Wkkgz). Dit kan de samenwerking tussen de huisartsenpraktijk en de woonzorgvoorziening bemoeilijken en een negatieve invloed hebben op de kwaliteit van zorg.

De Wkkgz bevat vereisten voor goede zorg, de organisatie van zorg en de verplichtingen die rusten op de zorgaanbieder. Als die verplichtingen onvoldoende worden nageleefd, adviseren wij je om in gesprek te gaan met de woonzorgvoorziening. Als je er samen niet uitkomt, kun je altijd overwegen om een melding te doen bij de inspectie. Het advies is om vooraf altijd eerst met de LHV te overleggen.

Ook kun je jouw patiënt(en) of hun wettelijke vertegenwoordiger(s) adviseren het gesprek aan te gaan met de woonzorgvoorziening over de tekortkomingen in de zorg.

Het is mogelijk de overeenkomst met de woonzorgvoorziening volgens de voorwaarden uit de overeenkomst op te zeggen. Het is alleen lastig de behandelingsovereenkomst met individuele patiënten op te zeggen. De wet bepaalt namelijk dat een zorgverlener de behandelovereenkomst in principe niet kan opzeggen tenzij hiervoor gewichtige redenen zijn (art. 7:460 BW). Wat onder ‘gewichtige redenen’ wordt verstaan, wordt uitgelegd in de KNMG richtlijn ‘niet-aangaan of beëindiging van de geneeskundige behandelovereenkomst’.

Eén van de gronden is dat de arts een aanmerkelijk belang heeft bij het beëindigen en wel zodanig dat voortzetting niet van hem kan worden gevergd. Het voorbeeld uit de richtlijn dat het dichtst bij het onderwerp van dit advies komt, is het feit dat de zorginstelling een behandelingsovereenkomst kan beëindigen als grond genoemd wordt dat de zorg niet langer op verantwoorde wijze kan worden gegarandeerd om organisatorische of budgettaire redenen of vanwege de zorgbehoefte van de patiënt.  Wanneer de huisarts niet meer in staat is om goede zorg te verlenen, omdat de grenzen van de capaciteit of deskundigheid zijn of dreigen te worden overschreden, kan dit zeer zeker een gewichtige reden opleveren voor het beëindigen van de behandelingsovereenkomst met de patiënt.

Daarbij is belangrijk te vermelden dat:

• De bewijslast hiervoor op de individuele huisarts rust; hij/zij zal moeten aantonen dat de gevraagde huisartsenzorg redelijkerwijs niet meer van hem/haar gevergd kan worden onder verwijzing naar zo concreet mogelijke belemmeringen en risico’s.
• De arts die de behandelovereenkomst opzegt, zal zorg moeten dragen voor continuïteit van de zorg voor de patiënt aangezien dit eén van de voorwaarden is die aan het opzeggen van de behandelovereenkomst gesteld worden. Dit zal in de praktijk een knelpunt zijn.

Gelet op de zorgplicht van het zorgkantoor en de zorgverzekeraar is dit niet wenselijk. Op grond van artikel 11 Zvw rust op de zorgverzekeraar namelijk de zorgplicht om de verzekerde prestaties aan zijn verzekerden te (doen) leveren. Hetzelfde geldt voor de uitvoerders van de Wlz (zorgkantoren) op grond van artikel 3.3.1 Wlz. De zorgverzekeraars en zorgkantoren sluiten daarvoor contracten met zorgaanbieders.

In de praktijk komt het regelmatig voor dat het zorgkantoor de woonzorgvoorziening contracteert zonder dat de medische zorg door hen is georganiseerd. Dit is een belangrijk onderwerp van gesprek tussen de LHV – regionaal en landelijk – met de zorgverzekeraars en relevante branchepartijen.

Zorgverzekeraars en zorgaanbieders hebben zich volgens de wet te houden aan de maatstaven van (pre)contractuele redelijkheid en billijkheid. Deze redelijkheid en billijkheid brengen een begrenzing aan de contractsvrijheid van beide partijen. Dit betekent dat de zorgverzekeraar zich niet altijd mag laten leiden door zijn eigen gerechtvaardigde belangen, maar zich mede zal moeten laten leiden door gerechtvaardigde belangen van de huisarts. Dit betekent dat de zorgverzekeraar dit dus niet zomaar mag doen. Ook mogen zij huisartsen niet – middels het contract – dwingen deze zorg op zich te nemen. 

Ja, dat mag. Op gemeenten rust geen zorgplicht ten opzichte van cliënten woonachtig in (kleinschalige) woonzorgvoorzieningen, direct noch indirect.

Voor het verlenen van bouwvergunning door gemeenten zijn de regels van het Bouwbesluit 2012 bepalend. Het bouwbesluit kent gebruiksfuncties, waaronder de ‘gezondheidszorgfunctie’, de ‘woonfunctie’ en de ‘woonfunctie voor zorg’. De regels en eisen uit het Bouwbesluit hebben betrekking op de veiligheid (brand, vluchtroutes, luchtverversing etc.) en de indeling van het gebouw (oppervlakteregels, toegankelijkheid etc.). Het Bouwbesluit kent geen regels die betrekking hebben op de organisatie of beschikbaarheid van de noodzakelijke zorg. Hieruit volgt dat gemeenten bouwvergunningen kunnen verlenen zonder dat de medische zorg geregeld is. Uit het Bouwbesluit kan dan ook niet een (indirecte) zorgplicht voor de gemeente worden afgeleid.