Ouderenzorg

Laatst bijgewerkt: 22/10/2020 - 10:27
Dossier ouderenzorg
Als huisarts heeft u te maken met een toenemend aantal kwetsbare oudere patiënten die langer thuis blijven wonen. Alleen de meest kwetsbare patiënten die permanent toezicht en 24-uurzorg nodig hebben, komen in aanmerking voor verblijf in een instelling. In dit dossier leest u wat dit betekent voor de zorg die u kunt bieden aan oudere patiënten.

De zorg die u als huisarts levert, hangt af van de woonsituatie van de oudere patiënt. Woont de patiënt thuis of in een instelling? Vindt er Wlz-behandeling plaats in de instelling? En heeft de patiënt een Wlz-indicatie?

Gebruik het schema Huisartsenzorg voor ouderen, per woonsituatie.

Bekijk de Q&A over verwijzing SO en AVG voor patiënten die thuis wonen:

Naar de Q&A

  • Wijkverpleegkundige

    De wijkverpleegkundige en de huisarts zijn samen de spil in de care en de cure voor de ouderen in de thuissituatie. De wijkverpleegkundige coördineert de benodigde zorg, stemt dit af met huisarts en andere hulpverleners en is de schakel met het sociale wijkteam van de gemeente.

    Specialist ouderengeneeskunde

    In de eerste lijn bent u als huisarts het eerste aanspreekpunt en verantwoordelijk voor de algemene medische zorg voor kwetsbare ouderen. Wanneer de zorgzwaarte van de patiënt de huisartsgeneeskundige zorg overschrijdt, is expertise van een specialist ouderengeneeskunde noodzakelijk.

    U kunt de specialist ouderengeneeskunde in consult roepen. Afhankelijk van uw vraagstelling en de gevoelde beperkingen van de patiënt, biedt de specialist ouderengeneeskunde specifieke medische zorg. Deze zorg kan tijdelijk worden overgenomen door de specialist ouderengeneeskunde, indien gewenst door beide partijen. De handreiking Samenwerking huisarts en specialist ouderengeneeskunde biedt handvatten voor het maken van duidelijke samenwerkingsafspraken hierover.

    LHV en Verenso pleiten voor het opstellen van overeenkomsten op regionaal niveau over de samenwerking tussen huisartsen en specialisten ouderengeneeskunde enerzijds en verantwoordelijken voor de zorg anderzijds: zorginstelling, particuliere kleinschalige woonvorm. Gebruik bijvoorbeeld de modelovereenkomst huisarts - zorginstelling.

    Kaderhuisartsen

    Kaderhuisartsen spelen in het opzetten van goede ouderenzorg een belangrijke rol. Alle kaderhuisartsen staan in het CHBB-register, zodat u gemakkelijk een kaderhuisarts in uw regio kunt vinden voor advies.

    Casemanager dementie

    Als huisarts speelt u een belangrijke rol in de signalering van dementie en het daarop volgende zorgproces. Wanneer het vermoeden van dementie bestaat kunt u de casemanager dementie inzetten. Deze dementie-specialist is uw partner om de zorg voor uw patiënt in goede banen te leiden.

    De casemanager dementie (ook wel dementieverpleegkundige) werkt daar waar mogelijk huisartsgericht, in nauwe samenwerking met de eventuele aanwezige specialist ouderengeneeskunde en de wijkverpleegkundige via een Multi-Disciplinair-Overleg (MDO). Samen met de cliënt en mantelzorger en de huisarts en/of specialist onderzoeken zij welke therapie, zorg en ondersteuning wenselijk en mogelijk is. Zij begeleiden de klant in het gehele traject tot opname in een verpleeg- of verzorgingshuis. Bovendien bemiddelt de casemanager dementie bij het regelen van hulp uit het eigen sociale netwerk, vrijwilligers en professionals. Ook kunnen zij helpen bij het maken van lastige keuzes rondom zingeving en het levenseinde.

    U kunt de patiënt doorverwijzen naar de casemanager dementie in uw regio. Deze kunt u vinden via de wijkverpleging of regionale ketenregisseur. De casemanager bij mensen met dementie en hun naasten zorgt ervoor dat de huisarts een partner heeft die voor overzicht zorgt, vooruit kijkt en zo zorgt dat mensen met dementie voorbereid langer kunnen meedoen.

    Samengevat: waarvoor kan de huisarts de casemanager dementie inzetten?

    1. Voor de diagnostiek: de casemanager kan de thuissituatie beoordelen en de persoon met dementie in zijn of haar eigen omgeving observeren.
    2. Om te onderzoeken welke therapie, zorg en ondersteuning wenselijk en mogelijk is, in nauwe samenwerking met de eventuele aanwezige specialist ouderengeneeskunde en de wijkverpleegkundige via een MDO: een Multi-Disciplinair-Overleg.
    3. Om mensen thuis te begeleiden op geleide van hun vraag en hun problemen, te adviseren, zorg te regelen en voor psycho-educatie.
    4. Om de familie te informeren als bemiddelaar tussen familie, vrijwilligers en professionele hulpverleners.
    5. Om het zorgplan op te stellen conform de aanspraak wijkverpleging, die de wensen voor zorg en begeleiding bevat en met u als huisarts en wijkverpleegkundige evalueert.
    6. Om aanvullende hulp vanuit de gemeente te vinden en te indiceren zoals dagbesteding, respijtzorg en huishoudelijke hulp.
    7. Als degene die de huisarts op de hoogte houdt van wat er speelt thuis bij de patiënt en die weerstand of hulpweigering herkent.
    8. Als degene die mensen met dementie en familie voorbereid op lastige keuzes rondom verhuizing naar het verpleeghuis en het levenseinde.
    9. Bij crisissituaties thuis om te de-escaleren.
  • Het CIZ verstrekt sinds 1 augustus 2016 nieuwe indicatiebesluiten en herindicatiebesluiten van de patiënt aan u als huisarts. Een belangrijke verbetering, waardoor u weet op welke zorg uw patiënten recht hebben en welke tarieven u mag declareren. Deze verandering is het resultaat van afspraken tussen het CIZ, de LHV en het ministerie van VWS.

    Bij het aanvragen van de indicatie wordt de patiënt gevraagd het CIZ toestemming te geven om informatie bij u als huisarts op te vragen en om het indicatiebesluit aan de eigen huisarts te verstrekken. Het CIZ brengt u via Zorgmail op de hoogte van nieuwe (her-)indicatiebesluiten.

  • Aanbod

    +

    Als huisarts bent u verplicht alle patiënten basisgeneeskundige huisartsenzorg te bieden. Daarnaast kunt u kiezen voor aanvullend of bijzonder aanbod. Het aanvullend aanbod bestaat bijvoorbeeld uit een zorgprogramma dat specifiek op ouderen is gericht en vaak door een POH wordt uitgevoerd. Eventueel bijzonder aanbod bestaat uit extra specialistische zorg die valt onder het aanbod van de specialist ouderengeneeskunde. Als u deze zorg verleent, moet u aantoonbaar competent zijn en de zorg ook in de avond-, nacht- en weekenddiensten goed hebben geregeld. In de LHV-notitie Aanbod huisartsenzorg voor ouderen staan de uitgangspunten en grenzen van de huisartsenzorg op deze 3 niveaus omschreven.

    De leidraad Medische zorg voor ouderen in (kleinschalige) woonzorginstellingen staat huisartsen bij in de discussie over het leveren van zorg en helpt bij het maken van realistische afspraken met kleinschalige woonzorginstellingen. De LHV doet hierin duidelijke uitspraken over waar de huisarts wel én niet van is en aan welke randvoorwaarden moet worden voldaan wil de huisarts de huisartsgeneeskundige zorg kunnen bieden.

    Meer over het aanbod

  • Zorg aan kwetsbare ouderen thuis

    Zeer kwetsbare ouderen wonen ook steeds langer zelfstandig. Goede samenwerking en afstemming tussen zorg- en hulpverleners in de wijk en met de oudere en mantelzorgers is essentieel om mogelijke problemen op tijd te signaleren en de juiste hulp te bieden. Ter ondersteuning van onder andere de huisarts, kunt u de handreiking Kwetsbare ouderen thuis raadplegen.

    Daarnaast zijn drie instrumenten beschikbaar die helpen het 6-stappenplan uit de handreiking in praktijk te brengen: een gespreks- en rekeninstrument dat de kosten en baten van de zorg aan kwetsbare ouderen lokaal en regionaal niveau inzichtelijk en bespreekbaar maakt, een online tool die de samenwerkingsafspraken op wijkniveau in beeld brengt en een overzicht van randvoorwaarden, succesfactoren en aandachtspunten voor zorg aan kwetsbare ouderen thuis. Gaat u hiervoor naar de website van beteroud.nl.

    Langer thuis

    Het ministerie van VWS heeft een apart programma Langer Thuis met een website. Hierop is onder andere informatie te vinden over het programma, de actielijnen van het programma, praktijkvoorbeelden van langer thuis en subsidieregelingen.

Stel uw vraag

Monica Terhal

Monica Terhal

085 04 80 024